توزیع دستگاههای تصویر برداری در ایران چگونه داست

HEALTH CARE MANAGEMENT

گروه کارشناسی ارشد مدیریت خدمات بهداشتی درمانی-دانشگاه علوم و تحقیقات

در حالی که تصویر‌برداری پزشکی در دهه‌های اخیر در حال پیشرفت بوده و هست و البته بسیاری از کشورهای در حال توسعه از بسیاری از این تجهیزات جدید بی‌بهره‌اند، یکی از چالش‌های اساسی در کشور ما این است: استفاده بی‌رویه از تجهیزات تصویربرداری پیشرفته.عجیب به نظر می‌رسد اما کارشناسان می‌گویند تعداد دستگاه‌های تصویربرداری پزشکی موجود در شهر تهران بیش از تعداد کل این دستگاه‌ها در کشور انگلستان است..........   در میان تمام روشهای تشخیصی و تصویر‌برداری سی‌تی‌اسکن،‌ پزشکی هسته‌ای، رادیولوژی،‌ آنژیو‌گرافی،‌ ماموگرافی،‌ سونوگرافی، دانسیتومتری، تصویر‌برداری دندان و رادیوتراپی، روش تصویر‌برداری از طریق MRI از بیشترین توزیع نامناسب در سطح کشور بخصوص در شهر تهران برخوردار است. این در حالی است که به ازای هر دستگاه  MRI در ایران 700 هزار نفر بهره‌مند می‌شوند اما مثلا در کشور کانادا از هر دستگاه MRI یک میلیون نفر و در کشور سوئد، یک ‌میلیون و 200هزار نفر بهره‌مند می‌شوند. همچنین در یک سال گذشته بیش از 200 درخواست صرفاً برای راه‌اندازی مرکز تصویربرداری MRI به وزارت بهداشت رسیده است و این در حالی است که تعداد دستگاه‌های MRI در کل اتحادیه اروپا با بیش از 13 کشور و 300 میلیون نفر جمعیت در حدود 300 دستگاه است. محمد‌رضا اکبر‌زاده، کارشناس تجهیزات پزشکی با تاکید بر این که وزارت بهداشت در زمینه توزیع مناسب دستگاه‌های تصویر‌برداری پارامترهایی را در نظر گرفته بود، اما این فرمولها به درستی پیاده نشده‌اند، می‌گوید: «پاسخ این سؤال که آیا پزشکان ما از ابزارهای تشخیصی درست استفاده می‌کنند یا نه، به مسائل فرهنگی و روانی جامعه ما بر می‌گردد. در جامعه ما کسی که به پزشک مراجعه می‌کند، بیشتر علاقه‌مند است که برایش آزمایشی تجویز یا انجام شود و اگر این اتفاق نیفتد، بیمار،‌ پزشک را مقصر می‌داند.» وی در ادامه با توضیح این که در حال حاضر عده معدودی از پزشکان و سرمایه‌داران با خرید سهام مراکز تصویربرداری، بیماران را به سمت این مراکز سوق می‌دهند،‌ تاکید می‌کند: «به دلیل حجم سنگین سرمایه‌گذارى‌هاى برخی افراد در مراکز تصویر‌‌‌بردارى یا بیمارستانی شاهد نابسامانى‌هایى هستیم، چرا که گردش مالی این قبیل مراکز نیازمند مراجعه بیماران است. به همین خاطر هم در برخی مراکز شاهد انجام عمل‌هاى غیر‌‌ضرورى یا آزمایشات و تصویر‌‌بردارى‌هاى غیر‌لازم هستیم و به مردم توصیه می‌شود براى انجام جراحی‌های سنگین و پرهزینه یا آزمایش‌های گران‌قیمت حتماً از مشاوره سایر متخصصین مربوطه نیز استفاده کنند.» وی در ادامه می‌گوید: «مساله دیگر این است که خیلی از مراکز تصویر‌برداری خصوصی برای بازاریابی و جلب مشتری سراغ متخصصان می‌روند و آنها را توجیه می‌کنند برای آنکه پزشک بیمار خود را به این مراکز ارجاع دهد و همین امر البته می‌تواند عدم اعتماد و نارضایتی بیمار را به همراه داشته باشد.» دستگاه‌ میلیون دلاری در حالی که به گفته کارشناسان تجهیزات پزشکی نبود فرهنگ استفاده صحیح از تجهیزات پزشکی موجب استفاده بی‌رویه از تجهیزات گران‌قیمت حتی برای موارد غیر‌ضروری شده است، در حال حاضر50 دستگاه MRI فعال در تهران وجود دارد. فراموش نکنید که قیمت یک دستگاه MRI چیزی بین یک تا سه میلیون دلار است. دکتر ابراهیم متولیان، رییس مرکز مدیریت بازرگانی و تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت با اشاره به اینکه دستگاه‌های تصویر‌برداری با اینکه بسیار مورد نیازند ولی در کشور ما بخصوص در شهر تهران بیش‌ از حد تمرکز پیدا کرده‌اند و مصرف بی‌رویه‌  آنها منجر به خسارات اقتصادی فراوانی برای بیماران شده است، به همشهری می‌گوید: «وزارت بهداشت مجوز جدید به این دستگاه‌ها را به هیچ عنوان نداده است، مگر به مراکزی که برای جایگزینی دستگاه‌های فرسوده اقدام به خرید دستگاه‌های جدید کرده باشند. الان هم در تهران ما فقط 3 دستگاه MRI دولتی داریم و بقیه این دستگاه‌ها خصوصی هستند، این در حالی است که فقط در شهر تهران تقریبا تمام آنها در بخش خصوصی هستند.» به گفته وی در شهر لندن فقط 10 دستگاه MRI وجود دارد. دکتر متولیان در ادامه ضمن بیان اینکه به طور کلی میزان استاندارد این دستگاه‌ها به ازای هر 5/1 میلیون نفر یک دستگاه است و یعنی ما در تهران فقط به 15 دستگاه MRI نیاز داریم،‌ اینطور توضیح می‌دهد: «البته فقط در سال‌های قبل و طبق مجوزهای اخذ‌شده در آن سالها بخشهای خصوصی اقدام به خرید بیش از حد این دستگاه‌ها کردند.» دستگاه دانسیتومتری یا دستگاه سنجش تراکم استخوان نیز از جمله دستگاه‌هایی است که به گفته این مسوول وزارت بهداشت، به میزان بیش از حد نیاز وجود دارد، البته نه به اندازه دستگاه MRI. وی در این باره می‌گوید: «ما نمی‌توانیم دستگاه‌های مازاد را حذف کنیم و فقط می‌توانیم جلوی خرید دستگاه‌های جدید را بگیریم. همچنین برای نظام‌مند کردن این دستگاه‌ها آیین‌نامه‌ای تنظیم کردیم که بر طبق آن مشخص می‌شود که چه تخصص‌هایی باید در‌خواست MRI کنند و پزشکان اصلا در چه شرایطی این بررسی‌ها را باید تجویز کنند.» چه کسی مجوز می‌دهد؟ در حالی که دکتر متولیان به برنامه‌های وزارت بهداشت مبنی بر عدم صدور مجوز برای خرید دستگاه‌های جدید MRI اشاره می‌کند، دکتر رسول صداقت، رئیس انجمن رادیولوژی ایران با اشاره به اینکه در سال 1378 انجمن رادیولوژی ایران درخواست تاسیس مرکز تصویر‌برداری در شهر تهران کرده ولی معاونت وقت وزارت بهداشت اعلام کرده بود که در شهر تهران دیگر مجوز دستگاه MRI صادر نمی‌شود، می‌گوید: «جالب این است که از آن زمان تا این لحظه بالغ بر 20 مجوز دستگاه MRI از طرف وزارت بهداشت صادر شده است.» رئیس انجمن رادیولوژی ایران در ادامه می‌گوید: «البته در زمینه دستگاه‌های MRI در صورتی که دستگاه‌های فرسوده و از رده خارج شده جای خود را به دستگاه‌های جدید بدهند، حتی با زیاد بودن تعداد آنها می‌توانیم بهره‌برداری خوبی از آنها بکنیم، چون جمعیت تهران یک جمعیت شناور است و از شهرستانها برای اقدامات درمانی تقریبا فقط به شهر تهران می‌آیند، با این حال تعداد این دستگاه‌ها در تهران نسبت به دیگر نقاط کشور بیشتر است.» وی در پاسخ به این سؤال که علاوه بر دستگاه MRI کدامیک از دستگاه‌های دیگر تشخیص پزشکی با توزیع نامناسب و تجویزهای غیر‌ضروری مواجهند‌، اینطور توضیح می‌دهد: «در مورد دستگاه‌های سنجش تراکم استخوان (دانسیتومتری) نیز این امر صادق است، البته اگر به دنبال سن اصلی کاهش تراکم استخوان باشیم، گذشته از افراد سالمند، بیماری‌هایی وجود دارند که می‌توانند منجر به پوکی استخوان در سنین پایین شوند. بنابر‌این در این مورد که آیا مراکز سنجش تراکم استخوان بی‌دلیل اقدام به انجام این آزمایش در افراد در سنین پایین می‌کنند، باید آماری از مراکز مختلف سنجش تراکم استخوان داشته باشیم تا مشخص شود بیماران به درستی به این مراکز هدایت می‌شوند یا خیر.» دکتر صداقت هم با اشاره به نقص‌ها و کمبودهای شهرستانها در زمینه این دستگاه‌ها می‌گوید: «البته در استانهای دیگر دستگاه MRI وجود دارد ولی در کنار آن به همان میزان متخصص مربوط به آن را نداریم. همین امر باعث می‌شود که با صرف هزینه عکس‌های مربوط به این تصویر‌برداری به تهران فرستاده شود تا نتیجه آن توسط متخصصان در تهران خوانده شود. این در حالی است که الان در خیلی از شهرستانها مثل کهکیلویه و بویر احمد اصلا این دستگاه وجود ندارد، در حالی که اگر توزیع به صورت مناسب صورت گیرد، کمتر شاهد مهاجرت شهرستانی‌ها به تهران خواهیم بود.» وزارت بهداشت با تجویز بی‌دلیل MRI برخورد می‌کند مدتی پیش بود که به دنبال اعلام خبری مبنی بر عدم توزیع مناسب دستگاه‌های MRI در تهران و 5 برابر بودن این دستگاه‌ها نسبت به شهر لندن، مسئولان وزارت بهداشت اعلام کردند که به هیچ‌وجه مجوز جدید برای ورود دستگاه‌های جدیدMRI را نخواهد داد ؛ با این حال خبر می‌رسد که برخی مراکز درمانی با اخذ مجوز از وزارت بهداشت برای وارد کردن دستگاه‌های جدید، در حال وارد کردن این دستگاه‌ها هستند. این در حالی است که به اذعان وزارت بهداشت، در میان تمام روشهای تشخیصی و تصویر‌برداری، سی‌تی‌اسکن،‌ پزشکی هسته‌ای، رادیولوژی،‌ آنژیو‌‌گرافی،‌ ماموگرافی،‌ سونو‌گرافی، دانسیتومتری، تصویر‌برداری دندان و رادیوتراپی، MRI بیشترین توزیع نامناسب در سطح کشور را داراست. به طور کلی میزان استاندارد این دستگاه‌ها به ازای هر 5/1 میلیون نفر، یک دستگاه است اما درتهران به ازای هر 200 هزار نفر یک دستگاه وجود دارد.به‌طور کلی به ازای هر دستگاهMRI در ایران، 700 هزار نفر بهره‌مند می‌شوند اما مثلا در کشور کانادا از هر دستگاهMRI یک میلیون نفر و در کشور سوئد، یک ‌میلیون و 200هزار نفر بهره‌مند می‌شوند. دکتر رسول صداقت، رئیس انجمن رادیولوژی در پاسخ به این سؤال همشهری مبنی بر اینکه چرا در این شرایط به مراکز خصوصی برای تأسیس مراکزMRI باید مجوز داده شود، می‌گوید: طبق ماده 89 برنامه چهارم، مراکز درمانی خصوصی از قانون سطح‌بندی مستثنی هستند، یعنی همه این مراکز این حق را دارند که بدون در‌نظر گرفتن معیارهای جمعیتی، اقدام به احداث مراکز تصویر‌برداری و وارد کردن دستگاه‌ کنند. وی با اشاره به اینکه قبلا برای وارد کردن این دستگاه‌ها قاعده‌ای بر مبنای جمعیت یک منطقه وجود داشت، ادامه می‌دهد: در قانون پنج‌ساله چهارم، این سطح‌بندی برای بخش خصوصی برداشته شد و وزارت بهداشت هم نمی‌تواند جلوی این کار را بگیرد. در این میان مهمترین مسئله‌ای که کارشناسان تجهیزات پزشکی به آن اذعان دارند، بحث سرمایه‌گذاری در امر خرید سهام این دستگاه‌هاست. در حال حاضر عده معدودی از پزشکان و سرمایه‌داران با خرید سهام مراکز تصویربرداری، بیماران را به سمت این مراکز سوق می‌دهند. چون گردش مالی این قبیل مراکز نیازمند مراجعه بیماران است. با این حال دکتر صداقت معتقد است: بحث خرید سهام بحثی است که تنها مربوط به مراکز تصویر‌برداری نیست. این کار جرم هم نیست. با این حال اگر سازمانهای بیمه‌گر یا وزارت بهداشت بفهمند که پزشکی صرفا بر‌اساس منافع خود اقدام به تجویزMRI می‌کند، طبق قوانین انتظامی‌قانون وزارت بهداشت با آن پزشک برخورد می‌کنند وگرنه پزشکان حق خرید سهام این دستگاه‌ها و سرمایه‌گذاری در این زمینه را دارند. سوء‌مدیریت در چند سال گذشته «اینکه وزارت بهداشت قبلا اعلام کرده که برای ورود دستگاه‌های جدید مجوز نمی‌دهد، در واقع مخالفت با قانون برنامه چهارم است.» رئیس انجمن رادیولوژی ایران با بیان این جملات و ضمن تاکید بر این که هنوز ما در ایران امکان وارد کردن این دستگاه‌ها را داریم، می‌گوید: ما نباید فقط روی دستگاهMRI حساس شویم چون در واقع سیاست‌های غلط وزارت بهداشت در 30 سال اخیر منجر به تراکم تشخیصی درمانی در شهر تهران شده و به دنبال آن سیل عظیم جمعیت بیمار از مناطق مختلف کشور به تهران سرازیر می‌شود و این مسئله نه تنها در درمان شهر تهران تاثیر‌گذار شده بلکه مسائل اجتماعی را هم تحت تاثیر قرار داده است. پس این نقص در برنامه‌های وزارت بهداشت است که در تمامی‌مسائل تشخیصی و درمانی به درستی عمل نمی‌کند. در حالی‌که به گفته دکتر صداقت ورود دستگاه‌های جدید MRI به هیچ‌وجه منجر به ضعف اقتصادی نمی‌شود و با این که به عقیده وی   سوء‌مدیریت وزارت بهداشت، توزیع نامناسب این دستگاه‌ها را منجر شده، دکتر ابراهیم متولیان، رئیس مرکز مدیریت بازرگانی و تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت در مورد ماده 89 قانون برنامه چهارم که قانون سطح‌بندی را مطرح کرده و مراکز خصوصی را از این قانون مستثنی کرده، به همشهری می‌گوید: به نظر ما این قانون درست نیست و دولت باید حداقل روی واردات چهار دستگاه سنگ‌شکن، MRI، سی‌تی‌اسکن و آنژیوگرافی نظارت داشته باشد و واردات آن را صرفا به عهده مراکز درمانی خصوصی نگذارد. وی در پاسخ به این سؤال که چرا وزارت بهداشت همچنان مجوز ورود دستگاه‌های جدید را صادر می‌کند، با اشاره به اینکه طول عمر دستگاه‌هایMRI حداکثر 10 تا 15 سال است، می‌گوید: اگر مجوزی برای ورود این دستگاه‌ها داده شده، برای جایگزینی دستگاه‌های جدید بوده است. علاوه بر این طی یک دوره زمانی دستگاه‌های MRI که وارد کشور می‌شدند، از استانداردهای کافی برخوردار نبودند، برای همین یک سری از مراکز خصوصی به دنبال خرید دستگاه‌های استاندارد، درخواست اخذ مجوز از وزارت بهداشت کردند. وی ضمن تاکید بر اینکه تمام تلاش وزارت بهداشت مبنی بر شناور کردن این دستگاه‌ها به استانهایی است که از این دستگاه‌ محرومند و ناچار برای اقدامات تشخیصی به تهران می‌آیند، ادامه می‌دهد: یک سری از مجوزهای دستگاه‌های جدید که اخیرا صادر شد، برای مناطق محرومی‌بود که فاقد این امکانات بودند. سلامت بیماران ، حقیقت فراموش شده دکتر محمد‌اسماعیل اکبری، معاون سابق وزارت بهداشت با بیان اینکه ما فقط در 5 درصد موارد منتظر تشخیص این دستگاه‌ها هستیم چون در 80درصد موارد بیماری با معاینات بالینی و 10 درصد موارد با معاینه فیزیکی بیماری تشخیص داده می‌شود،‌ به همشهری می‌گوید: این یک فلسفه علمی‌در طبابت است ولی خیلی از پزشکان از این اصل قصور می‌کنند و بیشتر از راه‌های پار‌اکلینیک به تشخیص بیماری دست می‌یابند. وی ادامه می‌دهد: در تمام کشورهای پیشرفته دنیا یک ساختار علمی‌تحت عنوان ارزیابی فن‌آوری سلامت طراحی شده و وظیفه این ساختار علمی‌این است که بگویند چه وسیله‌ای در چه موقعی باید استفاده شود. دکتر اکبری با تاکید بر این که اگر این اتفاق نیفتد، مسیر طبابت به خلاف می‌رود، سلامت بیمار به خطر می‌افتد و مشکلاتی در امر تشخیص و درمان بوجود می‌آید، می‌گوید: وظیفه ارزیابی فن‌آوری سلامت که بحثهای اقتصادی و علمی‌طبابت را با هم همسو می‌کند، این است که بگوید هزینه‌های درمان چقدر به نفع مردم هستند یعنی با توجه به اینکه دو میلیارد تومان هزینه این دستگاه‌ها‌ست، تهران به 5 دستگاه نیاز دارد در حالی که در تهران برای استفاده از 50 دستگاه MRI باید کلاه سر مردم گذاشته شود. وی در ادامه با توضیح این که به عنوان مثال هر فرد به طور متوسط چهار بار در طول عمرش مبتلا به کمر‌درد حاد می‌شود، می‌گوید: بر اساس استانداردهای علمی‌دنیا حق انجام عکس‌برداری در این موارد وجود ندارد و MRI باید فقط در مواردی مثل سرطان ستون فقرات یا ضربه یا تصادفات یا ضایعاتی که منجر به فلج اعصاب شده‌اند، انجام شود، ولی مطالعات ما نشان می‌دهند که7/94 درصد از MRI که برای کمر گرفته می‌شود، برای درد کمر حاد است و این اقدام اصلا اندیکاسیون علمی‌ندارد.» معاون سابق وزارت بهداشت ضمن یادآوری اینکه این اتفاق در خیلی از موارد بیماری‌ها بارها افتاده، تاکید می‌کند: اگر مضرات استفاده نابجای از دستگاه‌های MRI برای مسئولان وزارت بهداشت کاملا روشن شود، شاید بالاخره روزی برسد که کمتر شاهد وارد کردن این دستگاه‌ها به بهانه‌های مختلف باشیم. اما تکلیف پزشکانی که با وارد کردن بیش از حد دستگاه‌ها اقدام به تجویزهای بی‌مورد می‌کنند و هزینه‌های هنگفتی را به بیمار و نظام سلامت تحمیل می‌کنند چه می‌شود؟ عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در پاسخ به این سؤال می‌گوید: البته انکار نمی‌کنم که تأسیس بیش از حد این مراکز شاید منجر به تجویزهای بی‌مورد از سوی برخی از پزشکان شود، ولی می‌توانم بگویم که 70 درصد پزشکان بی‌دلیل اقدام به تجویز بی‌مورد نمی‌کنند و در مورد 30 درصد باقیمانده پزشکان هم، علاوه بر اینکه در دانشگاه‌ها اداره نظارت تخصصی با تجویزهای بی‌دلیل آنها برخورد می‌کند، ما از مردم هم انتظار داریم که خودشان بتوانند تشخیص دهند که تجویزی که پزشک در مورد انجام آزمایشات تصویر‌برداری برایشان کرده، بی‌دلیل است یا ضروری. منبع : تلفیقی از ۴ گزارش همشهری انلاین (با اندکی اضافه و تخلیص ) برگرفته از سایت تخصصی صنعت بیمارستان سازی در ایران - اولین پایگاه علمی ، خبری ، تحلیلی بیمارستانی در کشور