عملکرد وزرای بهداشت در دهه دوم بعد از انقلاب

نظام سلامت ایران در دهه دوم بعد از انقلاب

در این دوران که دولت جدید با تغییراتی در قانون اساسی بر سر کار امد ، وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی با دکتر ایرج فاضل به مرحله جدیدی وارد شد که اصطلاحا به دوره سازندگی شهرت یافت. دکتر ایرج فاضل متخصص جراحی عمومی و متولد 1318 که سابقه دو دوره کامل وزارت در وزارت علوم را برعهده داشت،.. . . . .

 و به عنوان وزیر بهداشت ودرمان به مجلس شورای اسلامی معرفی شد. دکتر ایرج فاضل جزء آن دسته از مدیرانی است که در فرهنگ مطبوعاتی کشور به تکنوکراتها مشهور شده اند. وی در دوره اول صدارت خود در وزارت علوم عهده دار مسئولیت آموزش پزشکی نیز بوده است، همانطور که در ماره قبل در مقاله دهه اول نظام سلامت بعد ازانقلاب به استحضار شما رسیده است، دانشکده های پزشکی از سال 64 از وزارت علوم جدا شدند و به وزارت بهداری ملحق شدند که با موافقت و همکاری دکتر فاضل در وزارت علوم این اتفاق افتاده است. دکتر فاضل در همان ابتدای کار خود به عنوان وزیر بهداشت و درمان با مجلسیان دچارمشکل شد و جزو وزاریی بود که با کمترین تعداد آرای ممکنه به کابینه راه یافت. اما ایرج فاضل در این دوره از حیات وزارت بهداشت توجه بیشتر به بخش درمان کشور را در دستور کار خود قرار داد و توانست رابطه تخریب شده بین دکتر مرندی و سازمان نظام پزشکی را بهبود بخشد.  توجه بیشتر به درمان و کم توجهی به بهداشت عمومی در حالی به عنوان اتهام اصلی به دکتر فاضل چسبیده شد که در بودجه سال 69 نیز مفادی از بودجه به اختصاص ردیفهای از بودجه برای تعمیر و نگهداری و راه اندازی بیمارستانهای وزارت بهداشت اختصاص داده شد. ضمن اینکه مجلس این اجازه را به وزارت بهداشت داد که از محل 20٪ درآمد اختصاصی خود به تامین و توسعه آب آشامیدنی سالم در روستاها بپردازد، از طرفی دکتر فاضل معتقد بود که بیمارستانها به عنوان بخشی از نظام شبکه باید مورد توجه دولت قرار بگیرند تا نظام سلامت ما بتواند شبکه های بهداشتی خود را قوی و کارآمد کند. البته این اختلافات دکتر فاضل با مجلس و اقدام یکباره وی در نقض قانون گزینش سبب شد که چالشهای جدی بین دکتر فاضل و برخی نهادها به وجود بیاید. این نکته نیز نباید پنهان بماند که درحالیکه کشور در شرایط ریاضت اقتصادی به سر می برد و برای دستیابی به رشد اقتصادی بالاتر دچار تورم همراه با عدم افزایش متناسب درآمد کارکنان بود، افزایش یکباره درآمد پزشکان و افزایش حقوق آنها در تیتر خبرها قرار گرفت. در این شرایط اولین مباحث پیرامون مقایسه درآمد پزشکان ایرانی با سایر نقاط دنیا در وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی شکل گرفت که یکی از مباحث مورد انتقاد در روز استیضاح در مجلس بود. در نهایت استیضاح فاضل در روزی اتفاق افتاد که همه جریانهای چپ و راست و میانه مجلس عزم خود را برای تغییر وزیر جزم کرده بودند. عباس دوزدوزانی از جریان چپ شاخص ترین نماینده استیضاح کننده بود که در صحن علنی مجلس به انتقاد از دکتر فاضل پرداخت. هراتی و انصاری از آبادان و جهانگیری از        قصر شیرین نمایندگان دیگری بودند که وزیر را به خاطر عدم حضور در مناطق جنگ زده کشور که اکنون با برگشتن آوارگان جنگی و نابودی زیرساختههای بهداشتی و درمانی دچار مشکلات سنگین شده بودند استیضاح کردند. در این مناطق بیماریهای مسری فراوانی نظیر تراخم و کزاز و . . . . شیوع پیدا کردند. اما مباحث مطرح شده از سوی نمایندگان در سال 69 در برخی موارد اگرچه تا حدودی با وظایف وزیر بی ارتباط بود، مثل توقع نمایندگان از فاضل برای سر و سامان دادن به وضع جوبهای فاضلاب، اما در برخی موارد مثل انتقاد از افزایش بی رویه سزارین و نیز افزایش مصرف بی رویه دارو در کشور نشان از درایت و دید درست نمایندگان داشت که تا کنون نیز هیچگاه به این صراحت و دقت این مباحث در مجلس مورد کنکاش و پیگیری نمایندگان قرار نگرفته است.

در این دوره درصد افزایش بودجه بهداشتی وزارت بهداشت کمتر از بودجه درمانی شد و به این شکل بحثی عمیق بین طرفداران سیاستهای بهداشتی وسیاستهای درمانی در کشور شکل گرفت که به جرات می توان گفت هنوز این بحث وجود دارد.

در این دوران بحث افزایش بی رویه مصرف دارو و نیاز به کنترل آن مطرح گردید و پرداختهای ناعادلانه بین گروههای پزشکی به بحث جدی میان دولت و مجلس تبدیل شد. دکتر فاضل در اجرای قانون برنامه اول توسعه از سایر وزاری دولت عقب نبود و تقریبا" همه تعهدات دولت را در ساختن خانه های بهداشت و مراکز بهداشتی و پایگاههای بهداشتی به درستی انجام داد ،ولی این تحلیل در دیدگاه نمانیدگان مجلس وجود داشت که دکتر فاضل را نماینده بخش خصوصی می دانستند و به همین خاطر از هرگونه اقدام دولت در افزایش تعرفهای بخش خصوصی بیزاری می جستند. ضمن اینکه برای همگان عیان بوده است که مشکلات کشور در حوزه بهداشت و درمان رو به افزایش نهاده و این مسئله از سوی منتقدان دکتر فاضل به سختی تحمل می شد که مشکلات نظام سلامت ایران در شرایط بعد از جنگ به مراتب وضعیت بدتری نسبت به دوران جنگ داشته باشد که می توان ان را ناشی از فاصله گرفتن وزارت بهداشت از سیاستهای بهداشتی عنوان نمود. فاضل در نهایت در سال 1369 استیضاح شد و  با استیضاح شدن و عدم کسب رای اعتماد مجلس، از کار اجرایی چشم پوشی نموده و بیشتر وقت خود را صرف درمان بیماران خود و نیز حضور در فرهنگستان علوم پزشکی و امور صنفی  نمود. فاضل در طول دوره مسئولیت اندک خود لوایح چندانی را به مجلس ارائه ننمود به طوریکه این دوره را می توان دوره بدون قانون مهم بهداشتی نامید. تنها لایحه مهمی که در آن به مسائل بهداشتی و درمانی پرداخته است لایحه بودجه سال شصت و نه کشور بوده است که در چهار بند از مفاد آن به اختصاص ردیفهایی از بودجه به وزارت بهداشت پرداخته است و نیز لایحه ای که در آن به ارتقاء حقوق اساتید عضو هیئت علمی دانشگاهها، اعم از پزشکی و غیر پزشکی پرداخته بود.

دکتر فاضل در مجموع یک سال و سه ماه برکرسی صدارت وزارت بهداشت نشست و سرانجام به این نتیجه رسید که این صندلی به مراتب داغ تر از صندلی وزارت علوم است.

یکبار دیگر به رئوس سولات نمایندگان مجلس در استیضاح دکتر فاضل توجه را ذکر می کنیم:

1ـ دلایل عدم افزایش مناسب بودجه حوزه بهداشت کشور

2ـ افزایش یکباره حقوق پزشکان و متخصصان

3ـ افزایش مصرف دارو

4ـ افزایش تعداد سزارین

5ـ مشکلات مردم در بستر کردن بیماران در بخش دولتی

6ـ عدم نظارت بر مراکز دولتی و خصوصی

7ـ افزایش تعرفه های بخش خصوصی

8ـ انحلال جهاد خودکفایی در وزارت بهداشت

این سولات نشان می دهد که عمده سئولات نمایندگان به بحث عدالت در دسترسی همگان به امکانات بهداشتی و درمانی و نیز مباحث اخلاقی بهداشت و درمان بر می گشت.

بعد از دکتر ایرج فاضل دکتر رضا ملک زاده فوق تخصص کبد وگوارش و متولد 1330 به صدارت رسید، که حکایت از جوان بودن وی در موقع رسیدن به صدارت است. ایشان در سال 1350 دردانشکده پزشکی فارس پذیرفته شد و در سال 1357 توانست بلافاصله بعد از پایان دوره پزشکی عمومی وارد دوره تخصص داخلی گردد و در سال 1361 بورد تخصصی خود را اخذ کرد. وی در همان سال به عنوان دانشجوی بورسیه وارد انگلستان شد و دوره فوق تخصصی کبد  گوارش را در این کشور به پایان رساند. که تا آن موقع به عنوان معاونت پژوهشی وزارت بهداشت فعالیت می کرد به عنوان وزیر بهداشت به مجلس معرفی شد و توانست با ارائه برنامه هایی به عنوان وزیر بهداشت انتخاب شود که اهم آنها عبارت بودند از:

1ـ توجه جدی به شبکه بهداشت و درمان

2ـ توسعه بسیج های دانشجویی

3ـ توجه به اخلاق پزشکی

4ـتوجه بیشتر به محرومان و مناطق اسیب دیده جنگ

 ملک زاده در دوره مدیریت خود همانطور که وعده داد بسترهای لازم را برای ایجاد رفرم های فرهنگی  در وزارت بهداشت ایجاد نمود. در این دوران وزارت بهداشت مورد حمایت بیشتر نهادهای حکومتی بود. ملک زاده در این دوران توانست، با کمکهای مناسب دولت که در اختصاص ارز به وزارت بهداشت دست بالا را در نظر می گرفت به افزایش تعداد متخصصین اقدام کند که این امر سبب شد که خیلی زود تعداد بیماران اعزامی به خارج از کشور کاهش یابد، در شرایطی که کشور ناچار بود حتی برای یک عمل بای پس بیمار را با هزینه های بسیار به خارج از کشور اعزام کند، در این برهه توانست به مشکلات زیادی در این حوزه فائق شود.

ملک زاده لوایح مناسبی را به مجلس ارائه داد و همکاری بسیار خوب کمسیون بهداشت و درمان مجلس و همینطور تمامی نمایندگان بهره مند شد. ملک زاده تا پایان دوره اول ریاست جمهوری    آیت الله هاشمی در این مسئولیت قرار گرفت و با پایان یافتن کار دولت از این سمت کنار رفت.

علاوه بر گسترش فعالیتهای این وزارتخانه در توسعه شبکه های بهداشتی ، در این دوره کسری بودجه بیمارستانها با ارائه لوایحی به دولت تا حدودی برطرف شدو نیز توجه به پایگاههای اورژانس کشور جدی تر شد و پایگاههای اورژانس متعددی در کشور تاسیس شد و نیز افزودن تجهیزات به مراکز بهداشتی و درمانی مورد توجه دولت قرار گرفت. از اهم قوانین و لوایح ارسالی دولت به مجلس می توان به قانون تنظیم جمعیت و خانواده اشاره کرد که می شود گفت مهمترین حرکت وزارت بهداشت جهت رسیدن به ثبات جمعیتی و نیز توسعه مناسب کشور ارزیابی کرد. در این دوره اساسنامه انستیتو تحقیقات تغذیه ای کشور مورد تصویب قرار گرفت و نیز بیمه درمان کارمندان دولت مورد توجه بیشتری قرار گرفت. از قوانین بسیار مهم در این دوره می توان به قانون لزوم بازآموزی پزشکان و جامعه پزشکی اشاره کرد که در این دوره به تصویب رسید و سبب شد برای اولین بار بحث لزوم آموزش حین خدمت در جامعه پزشکی به شکل قانون درآمده و مورد توجه جدی نظام سلامت کشور قرار بگیرد.  رضا ملک زاده در حالی وزارت بهداشت را ترک گفت که       می شود گفت دیگر از پزشکان هندی و بنگلادشی در نظام سلامت ما خبری نبود و پزشکان ایرانی همه امور را در دست گرفتند و ما دراین حوزه به استقلالی رسیدیم که نتیجه زحمات وزاری بهداشت ما از بدو شروع انقلاب اسلامی بود ، شاید بتوان گفت که استقلال کشور در تامین کادر پزشکی در فاصله بسیار کوتاهی از به ثمر نشستن انقلاب تا حدودی ناباورانه بود. با وجود دستآوردهای مناسب کشور در حوزه هایی که ازآن یاد کرده ایم، باید ذعان کنیم که  هنوز در کشور مشکلاتی نظیر کمبود تخت و کمبود متخصص و نیزکمبود داروهای مهم وجود داشت و پدیدهایی نظیر مراکز فروش غیرقانونی دارو، نظام سلامت کشور را درگیر خود کرده بود.

 دولت هاشمی رفسنجانی در کابینه پنجم با تغییراتی روبرو شد که یکی از این تغییرات مربوط به وزارت بهداشت بود و اینبار نیز دکتر مرندی که برای همگان شناخته شده بود برای تصدی پست وزارت بهداشت معرفی شد. مرندی توانست بالاترین رای را در این دوره اخذ کند که تاکنون این رکورد در اختیار خود وی است. در این دوره مرندی دوباره توجه خود به بهداشت را شروع کرد و برنامه های واکسیناسیون و .  . با جدیت بیشتر دنبال شد  و توانست نتایج بسیار ارزشمندی را برای کشور به بار آورد. مرندی در این دوره به خطر افزایش بیش از حد پزشکان عمومی که با افزایش ظرفیت در سال 66 ایجاد شده بود پی برد و در اولین گام لایحه کاهش ظرفیت دانشجوهای پزشکی را تقدیم مجلس کرد که با مخالفت چهره های مختلف مجلس مواجه شد، موضوعی که مرندی از آن به عنوان یکی از برخوردهای مجلس با خود یاد می کند. مرندی که در 8 سال پیش به دلیل افزایش ظرفیت رشته های پزشکی مورد شماتت و حمله دوستان خود واقع شده بود، این بار با حمله شدید عده ای دیگر از دوستان خود واقع شد که معتقد بودند مرندی به دنبال گرم و داغ نگه داشتن بازار پزشکی ایجاد انحصار در این رشته حساس است. با این وجود مرندی بیکار ننشست و به رایزنی های فشرده برای متقاعد کردن مجلس نشینان برای محدود کردن ظرفیت رشته های پزشکی دانگشاهها ادامه داد. در طول دوره دوم

صدارت مرندی بر وزارت بهداشت یکی از تصمیمات بسیار مهم در مورد تغییر روند اداره بیمارستانها اخذ شد که به آن قانون اداره بیمارستانها به شیوه خودگردانی گفته می شد که تا کنون جاری است. در این شیوه دولت تنها حقوق کارکنان و فضای فیزیکی و برخی از کمکهای محدود را به بیمارستانها پرداخت می نمود واین خود بیمارستانها بودند که باید اضافه کار و حقوق پرسنل قراردادی و شرکتی و هزینه داروها و بهره وری اساتید و کارکنان را پرداخت می نمودند. مرندی در توضیح دلایل این اتفاق و دست زدن وزارت مطبوع وی به این کار به چند دلیل اشاره می کند:

اولا": مقرر بود که تعرفه ها واقعی شوند.

دوما" : قرار بود که بیمه همگانی در سرتاسر کشور و به سرعت شکل گیرد و پدیده درمان رایگان افراد فاقد بیمه از دوش بیمارستانها برداشته شود

سوما": اصل موضوع که باید نظامی حساب شده بر دخل و خرج بیمارستانها وجود داشته باشد را نمی توانستیم عقلا و منطقا رد کنیم.

وی در ادامه می گوید هیچ کدام از این وعده ها عملی نشد و بیمارستانها با مشکلات فراوانی مواجه شدند که ناشی از وظایفی بود که بر دوش انها گذاشته شد ، مثل درمان رایگان افراد بی بضاعت ولی در عوض هرگز تعرفه ها واقعی نشد و این مسئله تاکنون ادامه داشته و باعث خسارات شدیدی برای بیمارستانهای کشور شده است.

اما در این دوره از فعالیت وزارت بهداشت چند کار اصولی و مهمدر حوزه قانونگذاری کشور افتاده است که مهمترین انها عبارتند از: تصویب قانون پیام آوران بهداشت، قانون ترویج تغذیه با شیر مادر و حمایت از مادران در طول دوران شیردهی و نیز قانون بیمه همگانی که در آبان 83 به تصویب هیئت دولت رسید و نقطه عطفی در حوزه قانونگذاری سلامت کشور بود. البته در این دوره بازهم برخی از سیاستهای اوائل انقلاب در تامین نیروی انسانی تکرار شد که از جمله برای تامین نیروهای متخصصص خانم ، وزارت بهداشت اقدام به گذراندن قانونی در مجلس نمود که بر اساس آن 25٪ از سهمیه های دوره تخصص در رشتته های ارولوژی و جراحی اعصاب و نیز رادیولوژی و برخی دیگر از رشته ها به زنان اختصاص یافت.

در این دوره طرحهای واکسناسیون با حمایت زیاد دولت و حاکمیت و نیز با تشویق های نهادههای جهانی ادامه یافت، همین سیاستها سبب شد که دولت جمهوری اسلامی به عنوان یکی از موفقترین الگوهای جهانی در توجه به بهداشت عمومی و ریشه کنی بیماریهای شناخته شده واگیر و نیز بیماریهای اطفال شناخته شود. آخرین اقدام مرندی در دوره دوم فعالیت وی در وزارت بهداشت ارسال دوباره لایحه کاهش ظرفیت رشته پزشکی بود که با وجود آماده بودن فضای مجلس به دلیل عدم همراهی نماینده دولت بعدی در موافقت با این لایحه تنها با یک رای کمتر نتوانست تصویب شود که این امر همواره اعتراض مرندی را به وزیر جانشین خود به همراه داشته است.

نظام سلامت ایران در حالی دهه دوم عمر خود را بعد از انقلاب سپری نموده است که در بسیاری از شاخصها به توفیقات چشمگیری دست یافت. شاید بتوان گفت حمایت از سلامت مردم که در اصول 29 و 31 قانون اساسی تبلور یافته و دولت را مکلف به تامین سلامت آحاد مردم نموده است سبب شد که کشور به پشتوانه تلاشهای دلسوزانه مزاری بهداشت  دو دهه اول انقلاب رشدی خیره کننده در بهبود شاخصهای خود پیدا کند.

کشوری که تعداد پزشک به سرانه جمعیتی ان تنها 35/. نفر به اذای یک هزار نفر جمعیت بوده است، بعد از انقلاب و در طول کمتر از دو دهه این عدد را به شاخص یک رسانده است. ایران که در سال 59 حدود 34000 نفر از کودکان زیر 5 سال خود را بر اثر اسهال از دست می داده است ، در سال 75 این تعداد به کمتر از یک چهارم کاهش یافت. وابستگی شدید کشور به اعزام بیماران به خارج از کشور که در سال 59 حدود 11000 نفر را به خارج از کشور اعزام می نموده است در سال 75 این تعداد را به حدود 200 نفر رساند که ناشی از افزایش شدید کمیت و کیفیت رشته های فوق تخصصی بوده است کافیست که بدانیم نظام سلامت ما در قبل از انقلاب تنها 50 بیمار کلیوی را پیوند کلیه نمده بود که این کار در سال 75 به یک رویه معمول و راحت در چندین مرکز مختلف در کشور تبدیل شده بود. کشورمان توانست گواهینامه بین المللی ریش کنی فلج اطفال را کسب کند. شاید با نگاهی به آمار وحشتناک مرگ مادران در حین زایمان را در قبل از انقلاب که تعداد 237 مورد در هر یکصد هزار تولد زنده بوده با 91 مورد در سال 68 و تنها  سی و هفت مورد در سال 76 بوده مقایسه کنیم خواهیم دریافت که در دو دهه اول عمر نظام سلامت ما بعد از انقلاب،  چه پیشرفتهای شگرفی در حوزه بهداشت و درمان کشور به وجود آمده است. با وجود همه این دست اوردها باید اذعان کرد که در این دو دهه کشور ما توانست از زیر بار امارها و شاخص های حقارت بار گذشته خارج شود و هنوز تا رسیدن به جایگاهی قابل بیان فاصله زیادی داشته است. بطوریکه تعداد مقالات ما در سال 75 و نیز تولیدات علمی و پژوهشی کشور هنوز در جایگاهی بسیار پائین تر از مصر و ترکیه و حتی عربستان قرار داشت و این نیاز واقعی در کشور حس می شد که انقلاب علمی را شروع کنیم. انقلابی که زیرساختهای آن با توسعه دانشگاههای علوم پزشکی فراهم شده بود و برنامه ریزی جدید بر محور توسعه علم را می طلبید ضمن اینکه در برخی از شاخصها هنوز عملکرد قابل قبولی نداشتیم. بطوریکه با وجود ساخت و ساز زیاد اماکن درمانی و بیمارستانها در کشور ،افزایش قابل ملاحظه جمعیت در بین سالهای 57 تا 75 که جمعیت کشور تقریبا" دو برابر شده بود، سبب شد که شاخص تعداد تخت به یکصد هزار نفر جمعیت کشورکه در اوائل انقلاب 157 بود تنها 4 عدد نسبت به اوائل انقلاب بهتر شده باشد که در مقایسه با بسیاری از کشورهای همسایه وضعیت مناسبی نداریم. در عرصه دارو در پایان دهه دوم عمر نظام سلامت ، کشور ما قادر بود که حدود 90٪ نیازهای خود را در داخل کشور تامین کند درحالیکه اینم مقدار در سال 57 تنها 25 ٪ بود. در حوزه صادرات دارو هیچ حرفی برای گفتن نداشته ایم اما داروهای ایرانی در پایان دهه دوم نظام سلامت راه بازارهای جهانی را یاد گرفته بودندو گام به بازارهای خارج گذاشتند. دهه دوم نظام سلامت را می توان دهه تثبیت دست آوردها و ایجاد زیرساختها برای جهش علمی نام برد که نویدبخش روزهای پرشکوه اینده را توام با سربلندی نام و یاد ایران و ایرانی می داد.