جناب آقای هاشمی در سال پایانی دولت همراهی کنید....

این روزها اخبار فیش حقوقی ها و دستور ریاست محترم جمهوری برای پیگیری موضوع در رسانه ها درز کرده است و این امر از دو جهت جامعه را آشفته نموده، نخست اینکه آیا دولت آقای روحانی هم ادامه ی روال نادرست گذشته است یا اینکه اینها اتفاقات تازه ای است که رخ داده و نادر؟ از دیگر سو نگاه رسانه های اصلاح طلب به موضوع و بولد کردن شکل دستور ریاست محترم جمهوری و نوعی انفعال رسانه ای در برخورد با موضوع جالب است؟ اینکه اگر امروز استراتژی بولد کردن دستور ریاست جمهوری برای اقناع افکار عمومی جواب بدهد، برای فردا های دیگر که این موضوع تکرار شود چه باید کرد؟؟ از سویی دیگر این سئوال مطرح است که آیا دولت کمربند خود را در موضوع مبارزه با فساد به درستی و محکم بسته است؟؟ اینکه خدای ناکرده وسعت سو استفاده ها به همین جا ختم می شود یا خیر؟؟ مثلا با افشای خدای ناکرده ، یکی از اختلاس هایی که انشالله وجود نداشته باشد ، رسانه های اصلاح طلب چه تاکتیکی ارایه خواهند داد و چگونه می شود رای دهندگان را به عنوان تنها ابزار حیات سیاسی دولت در پای کار نگه داشت ؟؟ اما به نظر می رسد چالش سیاسی آینده فقط در این موضوع خلاصه نگردد، رکود بنگاه های اقتصادی و تقاضای جوانان جویای کار برای داشتن سهمی از این بازار و از دیگر سوی، فشار دولت های بزرگ برای رهاندن قطره چکانی ایران از بحران های اقتصادی و بحران های منطقه ای ، وضعیت شکننده ای را برای دولت آقای روحانی ایجاد کرده است، جان مطلب را شاید اینگونه تصور کرد که تنها راه فرار دولت از بحران های سیاسی و اقتصادی خارجی و داخلی ... تنها و تنها شاید همین باشد که دولت بر روی نظم و انضباط اقتصادی داخلی متمرکز شود، تجربه ای که در دولت اصلاحات آقای خاتمی در مواجهه با نفت هفت دلاری دیده شد و باید در این دولت زودتر از این ها مورد توجه قرار می گرفت.

در این مجال می خواهم به این موضوع مهم نگاه کنم که اگر بخواهیم سیاست های رفاه اجتماعی دولت آقای روحانی رو‌نقد کنیم و یا به آن نمره بدهیم، چه نمره ای باید به آن بدهیم؟؟

شاید تمام بزرگان حوزه ی علوم اجتماعی و رفاه اجتماعی بر این موضوع متفق القول باشند که سیاست های رفاهی شامل مهمترین رئوسی هستند که عبارتند از ، امنیت اجتماعی ، سلامت ، محیط زیست ، امنیت نهاد خانواده ، امنیت شغلی ، حق آزادی بیان و تعیین سرنوشت ، برابری جنسی.... آنچه امروز در این مجال قابل بررسی است ، مهمترین سیاست دولت یعنی سلامت است که آن را باید بزرگترین برنامه و مهترین برنامه ای دانست که دولت در روزهای انتخابات ریاست جمهوری مطرح خواهد کرد که باید واقعا به جد برای پاسخگویی به سوالات منتقدان آماده باشد ... طرح تحول سلامت که سه سال در تیتر اول و برنامه اول دولت آقای روحانی بوده است، واقعا چگونه اجرا شده است؟؟ 

به عنوان یک محقق و نویسنده در حوزه ی سلامت خود را ملزم  می دانم که به این پدیده نگاه علمی داشته باشم.

برای طرح های نظام سلامت پنج کنترل ناب را به عنوان معیار سنجش قرار می دهند که عبارتند ازنخست؛  financing یا تامین سرمایه یا منابع، در طرح تحول سلامت تامین منابع از محل یارانه ها و مالیات ارزش افزوده و بودجه جاری کشور تامین شده است و نیز از محل افزایش تا سیصد درصدی تامین منابع از سوی نهادهای بیمه ای کشور .  همانطور که مشاهده می کنید تمامی آین مسیرها ، اشکالات عمده ای دارد که عبارتند از ؛

۱- فاقد هوشمندی لازم در تشخیص فقیر و غنی برای توزیع مخاطرات ریسک و منابع ، بطوریکه به همه ی افراد فشار یکسانی  در تامین منابع می آید بطوریکه شاید بتوان گفت بعضا این فشار بر خانواده های فقیر بیشتر سنگینی می کند.

۲- فشار وارده بر بیمه های اجتماعی به حدی بالاست که مشخصا توازن منابع و مصارف را بهم زده و اعمال سیاست های اجتماعی دیگر را در این حوزه سخت و پیچیده کرده است.

۳- استفاده از بودجه جاری کشور به حدی زیاد بوده است که توانایی دولت را در پرداختن به موضوعات مهمی چون آموزش و پرورش و تولید به چالش کشیده است،در واقع نوعی نابرابری و توزیع نامتوازن امور رو رقم زده است

اما دومین کنترل ناب مورد ارزیابی در این طرح، payment sistem  یا همان نظام پرداخت می باشد که از نوع Fe for system بوده که انتخاب این سیستم برای نظام پرداخت این طرح با توجه به تجربه ی سر تا سر شکست خورده ی استفاده از این طرح در دنیا واقعا شگفت آور است، خلاصه این که این نوع نظام پرداخت به ارائه دهنده ی خدمت این فرصت را می دهد که مثلا یک بیمار توسط ده متخصص ویزیت شود و ده ها اقدام تشخیصی و درمانی برای بیمار انجام شود و ممکن است که بیمار حتی  حالش بدتر نیز شود،  اما همه ی اقدامات صورت گرفته منجر به دریافت پول و دستمزد برای سیستم درمانی شود که این شیوه از سوی متخصصین امر مردود است و باعث اتلاف منابع دانسته شده...شیوه هایی نظیر سیستم ، per capital برای جایگزینی این سیستم در دنیا مورد توجه قرار گرفته است که متاسفانه در طرح تحول این توجه صورت نگرفته است.

سومین کنترل ناب regulation  یا قانون مند شدن است که متاسفانه در مورد طرح تحول باید عرض کرد که دقیقا خلاف قوانین برنامه ی پنجم بوده که پرداخت هر گونه وجهی خارج از سیستم نظام ارجاع را منع کرده بود و‌ سطح بندی خدمات و  پزشک خانواده را الزام کرده بود و حتی بحث های عمیق تری چون خرید راهبردی و .... را در نظر گرفته بود.

چهارمین کنترل ناب  organization یا سازمان دهی نی باشد.

حقیر در مصاحبه با بسیاری از صاحب نظران مجلس و نظام بیمه ای به این نتیجه ی متقن رسیده ام که به جز وزارت بهداشت سایر شرکای اجتماعی نظام سلامت یعنی نظام بیمه ای و حتی جامعه ی پزشکی در تدوین طرح مورد مشورت و هماهنگی قرار نگرفته اند که در این مورد فریاد و دعواهای  شدت گرفته شده در بین جامعه پزشکی و پرستاری و پیراپزشکی و بیمه ها و دولت و وزارت بهداشت و ... خروجی این ناهماهنگی است که جای تردید باقی نمی گذارد.

اما آخرین کنترل ناب behavior یا رفتار هست .

تحصیل کردگان و دانایان این حوزه می دانند که تزریق پول به یک سیستم Fe for system , نتیجه ی مخربی دارد به نام ایجاد و تولید induc demand که موجب هدر رفت شدید منابع شده و کار کنترل هزینه ها را به دلیل نبود گاید لاین ها و نظارت کافی دشوار می کند.متاسفانه در طرح تحول سلامت ، موضوع افزایش نرخ تعرفه ها هم در سطح و هم در عمق مورد توجه قرار گرفته که افزایش تعداد خدمات تحت پوشش و افزایش تا سیصد درصدی نرخ تعرفه ها را باید تصمیم هولناک مدیران این طرح دانست که متاسفانه دولت را عمیقا در تامین منابع این طرح دچار مشکل نموده، بی توجهی مطلق دولت و مدیران وزارت بهداشت به بدیهی ترین تذکرات فنی کارشناسان اقتصاد سلامت و از سویی برخورد عجیب و‌منفعلانه ی نظام بیمه ای کشور که به عنوان یک ناظر قدرتمند می توانستند ، آلارم های خطر را روشن کنند و متاسفانه فقط نگاه کردند و حمایت از طرح را تا آنجایی و تا آن زمانی افتخار خود دانسته اند که بحران در  تمامی ابعاد این صندوق های بیمه ای  را فرا گرفت و هم اکنون در اوج بحران ، همین مسئولان مفتخر دیروز طی نامه ای به رئیس جمهور درخواست تامین منابع از سوی دولت را داشتند که مایه ی شگفتی فراوان نگارنده ی این سطور گردیده؟ که از دو جهت قابل توجه است، نخست اینکه واقعا ، آیا وزرای دولت, خبر از بحران نقدینگی و بحران اشتغال و رکود اقتصادی در بنگاه های تولیدی ندارند؟؟؟ 

آنچه که بیشتر مایه ی شگفتی و تردید است، تداوم طرح تحول سلامت بعد از دو سال با همان مکانیسمی که در سال اول بوده می باشد؟؟؟ اینکه چه دست هایی در کار است که دولت را حاضرند تحت فشار قرار دهند تا منابع بیشتری اختصاص دهد، اما حاضر نیستند با کنترل تقاضای القایی و تدوین گایدلاین ها که بدیهی ترین اصول پذیرفته شده ی دنیاست، از هزینه های نا به جای طرح تحول بکاهند؟؟؟؟؟

ورود سرسام آور تکنولوژی و اخیرا چراغ سبز وزارت بهداشت به متخصصین رشته های مختلف برای استفاده از تکنولوژی های جدید و هجوم بی سابقه ی تکنولوژی های گران قیمت ، به نظر حقیر موضوع ساده ای نیست.....به عنوان یک فعال اجتماعی نگران وزنه هایی نیستم که به پای دولت بسته شده است ، بلکه متعجب از چشم هایی هستم که با دولت دست یاری داده اما کنار ساحل نشسته ، عینک آفتابی زده اند و بستنی می خوردند و یادشان رفته که طرح تحول آشی بود که آنها برای دولت پخته اند.