طرح تحول سلامت ، بن بست یا کوبیدن بر طبل اشتباه؟؟؟

اکنون بیش از دو سال و نیم از اجرای طرح تحول سلامت گذشته است و با وجود همت بالای دولت اقای روحانی ، نتیجه ی امر فاصله گرفتن از اهداف و برنامه هایی است که وعده داده شده است. اما به راستی چرا با وجود این همه تلاش و انرژی و صرف بودجه و اعتبار اکنون در این نقطه ایستاده ایم که خبر تحصن و اعتصاب از بیمارستان های دولتی به رسانه ها درز می کند که آخرین از این دست را می توان به بیمارستان نمازی شیراز اشاره کرد؟ درست در روزهایی که اخبار کاهش پرداختی مردم در بیمارستان ها با شعف تمام در رسانه ها درز می کرد این سوال برای کارشناسان غیرهیجان زده پیش می آمد که به راستی چگونه مشکلات نظام سلامت ایران که ده ها سال تلنبار شده بود به یکباره تا این حد حل شده و لبخند رضایت بر لب مردم نشسته است؟  اما مخالفانی چون دکتر مرندی و پزشکیان و طریقت منفرد در حالی از اجرای این طرح فریاد به اسمان بلند کردند که همراهی اقتصاد دانان و کارشناسان بیمه ای و مسائل اجتماعی با این مخالفت ها ، گوش های کارشناسان مستقل را نیز تیز کرد که این چه طرحی است که با وجود نمایش زیبای رسانه ای مخالفت کسانی را به بار آورده است که تمام آرزوهایشان در دوران مسئولیت کاهش پرداختی از جیب مردم بوده است؟

در این مقاله باید برای تنویر افکار عمومی ایران و مسئولان محترم که بسیاری از این عزیزان بدون تردید به خاطر کاهش بار هزینه ها از دوش مردم به استقبال این طرح رفتند با قلمی روان و همه فهم به بیان آسیب شناسی این طرح بپردازم که امید دارم با کمک همه ی عزیزان جلوی خسارت های این طرح و شکست این بارقه ی امیدی که در مردم شکل گرفته است را بگیرند.

نخستین مشکل را باید در این دید که مسئولان وزارت بهداشت یک سویه و بدون توجه به پتانسیل های واقعی کشور دست به اقدامی زدند که هزینه های فراوانی به لحاظ ابعاد مادی برای کشور بوجود آورده است که توان پرداخت آن دیگر برای مردم و دولت میسر نیست.

اشتباه استراتژیک را باید به عدم وجود نگاه کلان و حاکمیتی در دولت در موضوع این طرح دانست ، آنجا که دوست عزیز و کارشناس مسائل بیمه ای جناب اقای بهمن برزگر به آن اشاره کرده است، رها کردن سیاست های رفاهی و پرداختن به یکی از سیاست ها، به جای پرداختن به همه سیاست ها؟ در واقع سیاست های رفاهی یک کشور شامل ابعاد مهمی چون محیط زیست و تغذیه و امنیت نهاد خانواده و بهداشت و سلامت و امنیت شغلی و تولید ناخالص ملی و ایجاد فرصت های برابر برای همه ی آحاد مردم و حتی پوشش گیاهی و ... است که متاسفانه دولت تمامی توان خود را در موضوع  سلامت و آنهم صرفا در یکی از ابعاد آن یعنی درمان و آنهم در یکی از موارد درمان یعنی صرفا در بخش دولتی و آنهم فقط  در جاهای خاص یعنی کلان شهرها اشاره کرد که بسیار پر هزینه و کم بازده بوده است.

از این اشتباه اول که بگذریم موضوع بعدی این است که از اساس سپردن امر درمان به کسانیکه خوددر تصمیم سازی ها و سیاستگزاری ها ذینفع می باشند اشتباه بزرگی است که در دنیای امروز چندین دهه است که دیگر تکرار نمی شود که متاسفانه شاهد هستیم که دولت این امر مهم حاکمیتی را به بنگاه داران بزرگ بخش خصوصی سپرده است که خود نیز از فعلان اصلی درمان در بخش دولتی بوده اند.

اشتباه بعدی دولت این بود که به جای تعیین کارگروهی متشکل از تمامی دینفعان حوزه ی سلامت تمامی امررا به وزارت بهداشت سپرد و به بیمه ها به عنوان یک پشتیبان مالی و نه تصمیم گیرنده نگاه کرد و همین امر سبب شد که تمامی بیمه های درمانی ایران در گردابی از کسری بودجه و ناتوانی در تامین هزینه هایی که وزارت بهداشت برای آنها تعیین کرده بود گرفتار شوند ، شاید جای آن بود که یک دولت مرد از خود می پرسید که چگونه باید بیمه ها این هزینه ها را تامین کنند در حالیکه همه ی آنها به نوعی وابسته به دولت هستند و دولت خود بدهکار بزرگ به این بیمه ها از قبل ها شناخته می شده است و می شود.

اما مشکل بعدی کار را باید در عدم وجود رسانه های مستقل و کارشناس نام برد که متاسفانه باید گفت در حوزه ی سلامت رسانه های مکتوب بیشتر توسط ارایه دهندگان خدمت اداره و سیاست گزاری می شوند و رسانه های بزرگ نیز فاقد توان کارشناسی لازم برای پرداختن به موضوع سلامت بوده اند و اسیر در امواج رسانه ای ترجیح دادند که همراهی کنند.

اما به لحاظ فنی باید به این طرح از زوایایی دیگر و مهم که مغفول مانده است بپردازیم. نخستین مشکل که باعث کاهش اثربخشی هزینه ها شده است را به رفتار ارایه دهندگان خدمت و سیاست گزاران در نظام سلامت ایران  باید نسبت داد. در واقع در سیستم درمانی ایران به دلیل عدم وجود گاید لاین های درمانی و عدم وجود علم مدیریت تکنولوژی سلامت رشد هزینه ها به شدت بالا می باشد. راهنماهای بالینی و پروتکل های درمانی سبب می شوند که هیچ خدمتی بیهوده و صرفا با تصمیم پزشک صورت نگیرد و پزشک موظف است در مسیری که تجربه و علم برای وی تعیین می کند تصمیم بگیرد و باید به این مهم مستند و علمی پاسخ بدهد که درمان بیمار و فرایند تشخیص را بر اساس چه استدلال و قانونی  در پیش گرفته است. در این میان بیمه ها نیز بر اساس توان مالی خود اقدام به خرید راهبردی می کنند یعنی طوری سیاستگزاری می کنند که منابع مالی آنها اولا همه ی بیمه پردازان را در هر سطحی زیر پوشش قرار دهد و از سویی طوری پوشش دهد که افراد نیازمند و در معرض خطر بیشتر از افراد غیر نیازمند از منابع بهره مند شوند که به این سیستم ، توزیع مخاطرات ریسک می گویند. ازسویی در مورد مدیریت تکنولوزی سلامت نیز باید گفت که نظام سطح بندی سخت و محکمی وجود دارد و اجازه ورود و استفاده از دستگاه ها از دو مکانیسم  کنترل می شود، نخست وزارت بهداشت که طبق استانداردهای جمعیتی  و نیز نیازهای فنی و علمی تصمیم می گیرد و دوم نظام بیمه ای که عقد قرارداد را بر مبنای نیازسنجی و کارایی و توان مالی خود تعیین می کند. متاسفانه در نظام سلامت ایران تقریبا تمامی این موارد برشمرده به فراموشی و غفلت سپرده شده است و نتیجه ی امر شیوع بیش از حد تکنولوژی هایی شده است که باز هم باید گفت متاسفانه توسط نگاه های صرف اقتصادی اداره می شود. این نگاه سبب شده است  که به بیمه ها صرفا به عنوان موظفین تامین منابع به مقدار نامحدود نگاه شود و در نتیجه به دلیل محدود بودن توان بیمه ها بدهی های انباشته برای بیمه ها ایجاد شده است که سبب شده است ، سطح بدهی های بیمه ها به شکل وحشتناکی افزایش یابد و به میزان  حدود بیست هزار میلیارد تومان برسد که این مقدار تقریبا با روند فعلی تا  کمتر از یکسال اینده به مقدار تمام بودجه ی عمرانی ایران خواهد رسید. در واقع امر باید گفت که طرح تحول سلامت به دلیل عدم توجه به بنیان های علمی  در برنامه ریزی ناخواسته کل کشور را در تمامی عرصه ها تحت تاثیر قرار داده و سبب شد که کشور در تمامی ابعاد سیاست های رفاهی دچار مشکل شود. طرح تحول سلامت مثل یک بدن بی جان بر بدنه ی دولت سنگینی می کند و کشیدن نعش آن نیز برای دولت دشوار شده است  تا جایی که دولت در این گرداب به نظر می رسد دست به تسکین موضعی خطرناکی بزند تا بتواند آبروی خود را حفظ کند و آنهم  فروش اراق قرضه ؟ یعنی  گرفتن وام با سود بانکی برای پرداخت بدهی؟؟؟

پر واضح است که دولت تدبیر و امید چنانچه به دور دوم خود برسد چاره ای جز رها کردن خود از این مخمصه ندارد، حتی اگر بخواهد با رویاپردازی سندی در برنامه ششم توسعه تنظیم  کند که اکنون در مورد آن صحبت می شود ، نیم نگاهی به آنچه جسته گریخته از این سند به بیرون درز می کند حکایت از این دارد که ، این سند بسیار بلند پروازانه و غیرواقعی و شعارگونه در حال طراحی است. زیرا دولت مشخص نکرده است که چه سیاست هایی می خواهد در پیش بگیرد که هم طرح تحول سلامت را با هزینه های سنگین آن ادامه دهد و  هم بدهی خود را به سازمان های بیمه گر که قریب به 120 هزار میلیارد تومان است بپردازد که اگر چنین بود چرا در دور اول دولت از پس  کنترل روند افزایشی  بدهی خود به بیمه ها درمانده است و از سویی در اداره طرح تحول سلامت مانده است؟؟؟؟

برخی از اظهار نظرها در طول ماه های اخیر نشان می دهد که هیچ تغییری در نگرش متولیان طرح تحول سلامت رخ نداده است و از نظر آنها املایی بی غلط و کامل نوشته شده است که بعضا از روی شکسته نفسی اشاره می شود که انتقادات را می پذیریم؟ انتقاداتی که  راویان آن ، تاکنون پاسخ هایی بهتر از مغرض و نادان و بیمار دریافت نکرده اند، پاسخ هایی که به اظهار نظرات در مورد طرح تحول سلامت ارایه شده است را باید به نوعی بدترین ادبیات در قبال منتقدان در موضوعی غیرسیاسی در تاریخ نقد ورزی ایران زمین نامید. به نظر می رسد آنچه بیشتر مورد بهره برداری متولیان نظام سلامت ایران در سه سال اخیر قرار گرفته است حمایت سیاست مداران و افراد تاثیر گذار از این طرح به دلیل نا آشنایی انها از اصول و مبانی پیچیده ی علمی نظام سلامت رخ داده است تا جایی که منتقدان مورد طرد و بعضا احضار و توبیخ قرار گرفته اند. منتقدانی که از رسانه ملی باز مانده اند تا متولیان طرح در یک مسیر یک طرفه به دفاع از این طرح بپردازند و جالب این است که منتقدان این طرح را صاحبنظران از هر دو جناح سیاسی تشکلی می دهند که به دلیل نگاه غیر سیاسی به این طرح به نقطه ی اشتراک رسیده اند. در جایی که حجت الاسلام ابوترابی و دکتر پزشکیان هر دو به منتقدان این طرح تبدیل می شوند و نسبت به آینده کشور و هزینه های وحشتناک آن اظهار نگرانی عمیقی می کنند.  بالاخره بی توجهی به نظرات اگاهان و سرکوب مخالفان طرح اگرچه تا به امروز کارساز واقع شده ، اما خیلی زودتر از آنچه حتی انتظار می رفت امروز از وکیل و قاضی و معلم و کارگر گرفته تا شخص شخیص اقای نوبخت دریافته است که توان تحمل هزینه های این طرح و حتی پرداخت هزینه های درمانی برای آنها در بیمارستان های خصوصی  و بخش سرپایی مثل ویزیت و داروخانه و گرفتن ازمایش و رادیولوژی و .. که هشتاد درصد از اموردرمان کشور را تشکیل می دهد، دشوار شده است ، افزایش قطره چکانی حقوق کارکنان دولت در دو سال اخیر و احتمال کاهش بیشتر میزان افزایش حقوق کارکنان دولت را باید نتیجه ی غفلت بزرگ از مسیری دانست که در موضوع طرح تحول سلامت طی شده است. شاید ریشه ی همه ی این مشکلات را باید در ناآگاهی دانست ، جایی که نهادهای مهم کشور از پژوهشکده های علمی عاری می شوند و صدای امواج رسانه، بلند تر از صدای کارشناسان  بر می خیزد و تار و پود برنامه ریزی و اصول کار را در می نوردد.من باید در اینجا تقدیر و تشکر خودم را از همه ی کسانیکه در این سال ها با وجود تحمل ناملایمتی ها و سختی ها ، صلاح کشور را بر صلاح خود ترجیح داده اند و در برابر امواج پوپولیتسی  مقاومت کردند بیان کنم. چه روزهای سختی پزشکیان و مرندی و طریقت منفرد و برخی از سایت های مستقل و ازاده ی خبری در این سال ها تحمل کردند تا به جامعه بفهمانند که اینده ی طرح تحول چیزی جز ایجاد کسر بودجه و ناتوانی مردم و دولت در تامین هزینه ها نیست و البته سخت است قانع کردن آنهایی که نمی دانند و نمی خواهند بدانند و از آن بدتر آنهایی که حوصله شنیدن ندارند و از آن بدتر فکر می کنند که آنچه باید بشنوند را شنیده اند با این حال ورق به ورق و ستون به ستون آنچه در این سال ها نگاشته شده است را باید برگ زرینی  دانست  در تاریخ ، از طلوع جریان کارشناسی و خردورزی در ایران زمین که دو سال پیش ، پیش بینی عقب ماندن بیمه ها و درهم پیچیده شدن نظام سلامت ایران را ارایه کردند و فحش و ناسزا شنیدند، اما دیری نخواهد پایید که دولتمردان امروز در تاریخ بگویند مات طرح تحول سلامت شدند، حال چه اعتراف کنند که در بن بست گرفتار شدند و یا اینکه با شهامت بیشتری بگویند بر طبل اشتباه کوبیدند به ترس از رسوایی...... هرچه باشد دم خروس طرح تحول سلامت از کسری بیمه ها و ورشکستگی بیمه های تکمیلی درمانی و رکود اقتصادی و بیکاری و نارضایتی های دیگر، بیرون زده است ، شاید ریسمان تحریم و برجام آخرین ریسمانی باشد که مدعیان کارآمدی طرح تحول سلامت در این روزها بر آن آویزان شوند ، اما هرچه باشد دیر یاز زود بر ملا خواهد شد، چون معتقدم، بیست هزار میلیارد  تومان افزایش هزینه بر بیمه های درمانی بطور سالیانه و بیست هزار ملیارد تومان افزایش اعتبارات وزارت بهداشت و پنج هزار میلیارد تومان افزایش  قیمت حامل های انرژی و سه هزار میلیارد تومان افزایش مالیات ها از محل ارزش افزوده و ... برای تامین هزینه های طرح تحول سلامت ،رقم هایی نیست که بتوان برای همیشه  آنها را از عموم مردم و کارشناسان امر و تاثیرگزاران در تمامی سه قوه پنهان کرد، زیرا تاریخ می گوید که روزی موج رسانه می نشیند و گرد و غبار غفلت زدوده می شود.