تحلیلی جامع بر خصوصی سازی نظام سلامت در چین

 در این مقاله که در پیش رو دارید  و ترجمه ای روان می باشد شما به خوبی آنچه که بر نظام سلامت چین امده است را خواهید دریافت ، این درحالی است که در کشور ما به دلیل کارهای نسنجیده و سیاستگزاری از سوی ادمهای غیر حرفه ای همیشه کارها به مشکل برخورده و اصلا سرمان را بر نمی گردانیم تا به دنیای بیرون هم نگاهی کنیم. در آخرین بار اظهار نظر ریاست مجلس جالب بود که در جمع اطبا فرمود: که اطبای محترم تشریف بیاورند و ما این امادگی را در مجلس داریم که شرایط را مهیا کنیم تا سرمایه های خودتان رو بیارید و در حوزه سلامت سرمایه گزاری کنید؟ کاش و کاش که اقای لاریجانی به همان شعر و ادب و فررهنگ و چند جمله از این دست قناعت می کردند و اینجور امور را به اقتصاددانان و مدیران حوزه سلامت می سپردند این مقاله را بخوانید تا بدانید عواقب تصمیمماتی از این دست برای یک کشور چه خواهد بود....
 

١

سیستم خدمات درمانی جمهوری خلق چین:

حد فاصل خصوصی سازی و خدمات درمانی دولتی

دونگمی لیو و باربارا داریمونت

دانشگاه ژونگ نان، دانشکده حقوق، چانگشا، جمهوری خلق چین

موسسه حقوق اجتماعی و خط مشی اجتماعی ماکس پلانک، مونیخ، آلمان

چکیده

در سال های اخیر، خط مشی خدمات درمانی چین شاهد اصلاحات متعددی بوده که اغلب به ایجاد

چالش های جدیدی منجر شده است و در نتیجه، نیازمند اصلاحات بیشتری می باشد. هدف از این اصلاحات

جدید، یافتن یک راه حد وسط میان خدمات درمانی دولتی و بیمه تجاری خصوصی است. به این ترتیب،

چین در مسیر کشورهایی گام برداشته است که ابتدا اقدام به تقویت نقش خصوصی سازی در دهه 90 و

اوایل قرن بیست و یکم نموده، اما اکنون به سوی خدمات درمانی دولتی پیش می روند. هر چند، روند

اصلاحات مستمر موجب کاهش شفافیت در عملکرد سیستم خدمات درمانی و بی اعتمادی عمومی شده

است. بر این اساس، در خصوص جهت یابی توسعه و پیشرفت آتی در کشور چین همچنان شک و تردید

قابل توجهی وجود دارد. با این حال، برای تامین مالی سیستم خدمات درمانی، رویکرد مالی دوگانه ای

متشکل از منابع مالیاتی و بیمه اجتماعی اتخاذ شده که الگوی بالقوه ای برای روند توسعه و پیشرفت در

سایر کشورها می باشد.

لغات کلیدی: بیمه اجتماعی، دسترسی به مراقبت های درمانی، کیفیت درمان، بهره برداری از خدمات

درمانی، چین

٢

مقدمه

قبل از شروع اصلاحات اقتصادی در سال 1978 ، هر یک از شهروندان جمهوری خلق چین از حق تضمینی

مراقبت های درمانی اولیه برخوردار بود. با وجود اصلاحات متوالی در سیستم خدمات درمانی، به ویژه طی

10 سال گذشته، کیفیت خدمات درمانی چین کاهش یافته است. با توجه به کاهش بودجه دولت های

محلی، مجموعه دوم اصلاحات به خصوصی سازی خدمات دولتی اعم از خدمات درمانی معطوف شد که این

امر به مذاکرات فشرده در جامعه چین در خصوص عدم استطاعت مالی بسیاری از شهروندان جهت پرداخت

هزینه های درمانی منجر شد.

دولت مرکزی این مشکل را تشخیص داد و اصلاحات خدمات درمانی را به مورد اجرا گذاشت. هر چند،

پرسش هایی نیز مطرح شده اند: اصلاحات باید به کدام سمت پیش روند؟ آیا سیستم خدمات درمانی دولتی،

عملی و قابل اجرا است؟ آیا خصوصی سازی خدمات درمانی دولتی، ارجحیت دارد؟ رسیدن به اجماع و توافق

نظر در میان طرفداران این دو گروه بسیار مشکل بوده و این موضوع همچنان بحث برانگیز باقی مانده است.

ساختار مقاله حاضر با هدف ارزیابی و بررسی اجمالی سیستم بیمه درمانی چین، به این شرح تنظیم شده

است: بخش بعدی مفهوم بیمه درمانی، اصلاحات اخیر و مباحثات مربوطه را توضیح می دهد. سپس، یک

روند معکوس متمایز از خصوصی سازی بیمه درمانی و معطوف به تاکید فزاینده بر مسئولیت دولت و خدمات

درمانی دولتی مورد بحث و بررسی قرار می گیرد. این مقاله با بررسی این مطلب که آیا روند توسعه، صرفاً

یک پدیده منحصر به کشور چین می باشد و یا اینکه بازتاب رویکردهای بین المللی وسیع تری است، پایان

می یابد.

مفهوم واژه خدمات درمانی

با بنیان گذاری جمهوری خلق چین در سال 1949 ، یکی از ابعاد مهم سیستم اقتصادی طراحی شده برای

این کشور عبارت بود از اینکه مسئولیت ارائه خدمات درمانی در وهله اول بر عهده دولت و موسسات دولتی

است. در اوایل دهه 80 با تغییر رویکرد به سوی معرفی اقتصاد بازاری، موسسات دولتی به علت وجود

فشارهای رقابتی، دیگر نتوانستند به تنهایی از عهده هزینه مالی تامین اجتماعی و خدمات درمانی برآیند. با

توجه به اختلال تدریجی در سیستم خدمات درمانی، اکثریت شهرنشینان بیکار و روستائیان دیگر

نمی توانستند خدمات درمانی را از مراکز دولتی دریافت کنند و ناگزیر به پرداخت هزینه های درمانی خود

بودند و در نتیجه، انجام اصلاحات به شدت مورد نیاز بود. طرح بیمه درمانی پایه در سال 1998 ایجاد شد،

اما در مرحله اولیه، فقط کارکنان شهری را تحت پوشش قرار داد.

٣

در توصیف شکاف دامنه پوشش در سیستم چینی در اواخر دهه 1990 ، باید اذعان داشت که تقریبا 50

درصد از جمعیت شهری و 80 درصد از جمعیت روستایی تحت پوشش بیمه درمانی نبودند و به خدمات

درمانی دسترسی نداشتند. پرکردن این شکاف، یکی از اهداف فعلی خط مشی خدمات درمانی در کشور

چین است.

جدول 1 - خدمات درمانی بر حسب گروه جمعیتی و دامنه پوشش

جمعیت خدمات درمانی دامنه پوشش

پوششطرح کمک های مالی

(MFA) درمانی

شهرنشینان شاغل

بیمه درمانی

(UEBMI) اجباری

درمان سرپایی و بستری

پرداخت هزینه تکمیلی

کمک به تامین پرداخت هزینه

تکمیلی در زمان نیاز

شهرنشینان فاقد

قرارداد اشتغال

بیمه درمانی

اختیاری

(URBMI)

درمان بستری و درمان

بیماری های مزمن

مشارکت در هزینه های درمان

بستری ( فاقد دستورالعمل ملی)

روستانشینان

بیمه درمانی

(NCMS) اختیاری

درمان بستری و درمان

بیماری های مزمن

بیماری های شدید

همانند سایر خط مشی های موجود در کشور، خدمات درمانی کشور چین به دو سیستم موازی تقسیم شده

است: به ویژه، یک سیستم برای خدمات درمانی در مناطق شهری و یک سیستم خدمات درمانی در مناطق

روستایی (جدول 1). تصمیم گیری در خصوص اینکه یک شهروند به کدام یک از این سیستم ها تعلق دارد،

به سیستم نام نویسی خانوار بستگی دارد. به عنوان مثال، چنانچه خانواده ای به عنوان افرادی روستانشین در

یک سیستم، نام نویسی کرده باشند، انتقال به یک سیستم شهری برای اعضای این خانواده مشکل بوده و

تنها با پرداخت هزینه بالا امکان پذیر می شود. به همین دلیل، بسیاری از کارگران به اصطلاح مهاجر به طور

غیر رسمی در مناطق شهری زندگی می کنند، بدون اینکه مشمول دریافت مزایای اجتماعی باشند،

درحالیکه چنین مزایایی به محل سکونت بومی فرد بستگی دارد. در سال 2009 ، شرایط برای شهرنشینان

تغییر کرد و این خانواده ها دیگر نمی توانستند محل ثبت سکونت خود را به مناطق روستایی تغییر دهند.

این موانع بوروکراتیک و سلسله مراتب اداری به طور قابل توجهی از جابه جایی و انتقال کارکنان و شهروندان

جلوگیری می کند.

٤

پرسش مهم دیگری که در این زمینه مطرح می شود، قبول مسئولیت خط مشی درمانی در کشور چین است

که در این رابطه، وزارتخانه های متعددی با یکدیگر اختلاف نظر دارند. به عنوان مثال، وزارت بهداشت و

را بر عهده دارد. هر (NCMS) درمان، مسئولیت سیاست های درمانی و طرح درمانی جدید تعاون روستایی

چند، مسئولیت خط مشی بیمه اجتماعی و در نتیجه، بیمه درمانی بر عهده وزارت تامین اجتماعی و منابع

انسانی است. به علاوه، برای حوزه های خط مشی مربوطه، دپارتمان های جداگانه ای در سطح شورای دولت

که بالاترین نهاد مسئول اجرائیات در کشور می باشد، وجود دارد. حضور مجموعه متنوعی از عاملان و

مجریان موجب بروز مشکلاتی در روند تصمیم گیری می شود، چرا که هر وزارتخانه ای، اهداف و دستور کار

خاص خود را دارد. دولت چین به پنج سطح مختلف اجرایی تقسیم شده است: سطح ملی؛ سطح استانی که

مناطق مستقل و خودگردان را شامل می شود؛ سطح شهرستانی؛ سطح بخشی؛ و سطح شهری. بر این

اساس، علائق رسمی مختلف با قدرت تاثیرگذاری بر سیاست های درمانی به ویژه در سطوح اجرایی ملی و

استانی وجود دارند، واقعیتی که با ساختارهای متمرکز دولتی در تضاد است و به ایجاد مشکلاتی در روند

تصمیم گیری و اجرای قانون و خط مشی منجر می شود.

(UEBMI) بیمه درمانی پایه برای کارکنان شهری

به مورد اجرا (UEBMI) در آغاز سال 1988 ، پروژه های آزمایشی با بیمه درمانی پایه برای کارکنان شهری

گذاشته شدند. تجربیات به دست آمده از این پروژه در "تصمیم شورای دولت در خصوص ایجاد یک سیستم

بیمه درمانی پایه برای کارکنان شهرها و شهرداری ها" در 14 دسامبر 1998 لحاظ شدند که یک چارچوب

استاندارد ملی را برای بیمه درمانی پایه تعیین می کند. کلیه کارفرمایانی که در شهرها و شهرداری ها

مشارکت کرده و کارکنان خود را بیمه کنند. دولت های استانی UEBMI نام نویسی کرده اند، باید در طرح

از قدرت و اختیار تصمیم گیری برای بیمه کردن کارکنان شرکت های بخش روستایی و کشاورزان مستقل

1 میلیارد نفری / حدود 20 درصد از جمعیت 3 UEBMI در این طرح، برخوردار هستند. در حال حاضر، طرح

چین را تحت پوشش قرار داده که معادل بیش از 237 میلیون نفر می باشد. با این وجود، با در نظر گرفتن و

در بالاترین UEBMI مقایسه کلیه شعب فعال بیمه های اجتماعی در کشور، گسترش دامنه پوشش طرح

سطح قرار دارد.

کارفرمایان و کارکنان به طور مشترک، کل حق بیمه را پرداخت می کنند ( 6 درصد از حقوق و دستمزد

بر UEBMI ماهیانه توسط کارفرما و 2 درصد از حقوق ماهیانه نیز توسط کارکنان پرداخت می شود). طرح

مبنای مشاوره بانک جهانی طراحی شد، به این ترتیب که علاوه بر یک صندوق تضامنی، هر یک از بیمه

شدگان، درصدی از حقوق خود را در یک حساب اندوخته گذاری انفرادی درمانی ، که در اداره تامین

٥

اجتماعی و منابع انسانی نگهداری می شود، پس انداز می کنند. این صندوق تضامنی توسط حق بیمه

پرداختی کارفرمایان و حساب اندوخته گذاری درمانی انفرادی کارکنان، تامین مالی می شود. حق بیمه

پرداختی هر یک از کارکنان صرفاً حساب اندوخته گذاری درمانی انفرادی همان شخص را تامین مالی

می کند. هدف از ایجاد این صندوق تضامنی در وهله اول، پرداخت هزینه درمان بستری و سرپایی برای

بیماری های مزمن، شدید و خاص است. به طور کلی، فرد بیمه شده، هزینه درمان سرپایی را بر طبق حداقل

و حداکثر مبلغ معین از حساب اندوخته گذاری انفرادی درمانی خود پرداخت می کند. این مبالغ خاص و

اعتبار پرداخت های تکمیلی انفرادی توسط دولت محلی تعیین می شود. سیستم بیمه درمانی کارکنان در

طول زمان و به تبع اصلاحات انجام شده به تدریج سخاوتمندی خود را از دست داده است. به عنوان مثال،

در حالیکه سیستم قبلی در اکثر موارد به صورت رایگان بود، اکنون کارکنان بیمه شده باید حق بیمه

پرداخت کنند و سطح پرداخت هزینه جبرانی برای هزینه های خدمات درمانی کاهش یافته است.

یک شرکت بیمه درمانی تکمیلی برای کارکنان نیز در حال تاسیس می باشد؛ به ،UEBMI علاوه بر سیستم

این ترتیب، برای تکمیل دامنه پوشش، کارکنان دولت و کارکنان بخش دولتی از مزایای اضافی برخوردار

نیز افراد آسیب پذیر و نیازمند را تحت پوشش قرار (MFA) می شوند و طرح کمک های مالی درمانی

می دهد.

مشخص شد که افراد غیر شاغل نظیر دانش آموزان و افراد ازکارافتاده ،UEBMI پس از معرفی سیستم

همچنان فاقد پوشش بیمه ای و محروم از حمایت بیمه اجتماعی هستند. در سال 2007 ، پروژه های

آزمایشی شامل بیمه درمانی پایه برای شهرنشینان غیر شاغل به شهرها و شهرداری های مختلف معرفی شد.

در جولای 2007 ، "دستورالعمل شورای دولتی در خصوص توسعه پروژه آزمایشی بیمه درمانی پایه

در سطح ملی معرفی شد، هر چند URBMI منتشر شد. از سال 2009 ، سیستم "(URBMI) شهرنشینان

که در حال حاضر مشارکت در این طرح به صورت اختیاری است.

از طریق حق بیمه پرداختی توسط بیمه شدگان و یارانه دولت، تامین مالی می شود. در URBMI سیستم

مرحله آزمایشی، مبلغ حق بیمه توسط مسئولان شهر مربوطه تعیین می شد. طبق طرح آزمایشی سال

2007 ، یارانه دولتی فرد بیمه شده در سال به میزان حداقل 40 یوآن چین بود، دولت مرکزی نیز یارانه ای

معادل 20 یوآن به ساکنان نواحی مرکزی و غربی چین پرداخت می کرد. در سال 2008 ، مبلغ یارانه به

میزان دو برابر افزایش یافت. از سال 2012 ، سرانه یارانه پرداختی از محل بودجه دولت مرکزی و محلی به

میزان 240 یوآن تعیین شد. کودکان و دانش آموزان با ازکارافتادگی (معلولیت) شدید، سالمندان فقیر بالای

60 سال و ساکنان مناطق محروم از دولت های محلی و مرکزی یارانه های مازاد دریافت می کنند. نظام

بیمه ای بر اساس سیستم توازن هزینه با درآمد سازماندهی شده است، به این مفهوم که حق بیمه پرداختی

٦

توسط بیمه شده به علاوه یارانه دولتی برای تامین مالی خدمات درمانی مورد استفاده قرار می گیرند و هیچ

نوع ذخیره مالی خاصی انجام نمی شود. هیچ طرحی برای معرفی حساب های اندوخته گذاری انفرادی

وجود ندارد. URBMI درمانی در سیستم

در ابتدا برای تامین هزینه های درمانی بستری و سرپایی برای بیماری های خاص و مزمن URBMI سیستم

بر طبق حداقل و حداکثر محدودیت های سالیانه تعیین شده توسط مسئولان شهر، مورد استفاده قرار

گرفت. به طور کلی، نظام بیمه ای بر مبنای این اصل کار می کند: " میزان دریافتی، مبنای تعیین میزان

مصارف می باشد"؛ مبالغ دریافتی برای معالجات درمانی باید در زمان مورد مطالبه پرداخت شوند، درغیر

اینصورت، هزینه توسط بیمه بازپرداخت نخواهد شد. از سال 2010 ، سقف بازپرداخت هزینه معادل 6 برابر

میانگین درآمد قابل مصرف سالیانه شهروندان بزرگسال محلی بود. از سال 2012 به بعد، این مبلغ نباید

کمتر از 60 یوآن باشد.

(NCMS) طرح جدید درمانی تعاون روستایی

در طول دوره سیستم اقتصادی طراحی شده، یک طرح درمانی تعاون روستایی وجود داشت که بر مبنای

اصول کمک های متقابل با پشتیبانی دولت پایه گذاری شده بود. به علت معرفی اصلاحات بازار  محور،

انجمن های مردمی که مسئول بسیاری از ابعاد تصمیم گیری های محلی در مناطق روستایی بودند، منحل

شدند؛ مدیریت سیستم مزرعه داری و کشاورزی به روش غیر اشتراکی تغییر یافت و یک سیستم مسئولیت

بودجه نیز ایجاد شد. به علت این روند پیشرفت و توسعه، سیستم درمانی تعاونی نیز منحل شد. در سال

1986 ، تقریباً تنها 5 درصد از جمعیت روستایی به خدمات درمانی دولتی دسترسی داشتند. جمعیت

روستایی ناگزیر به تقبل هزینه های درمانی بودند، هزینه هایی که به علت تورم و بازار  محوری سیستم

اصلاح شده خدمات درمانی، همواره در حال افزایش بود. در نتیجه، جمعیت روستایی بیشتر تمایل دارند از

انجام معالجات درمانی اجتناب کنند که این امر، موجب طولانی تر شدن دوره بیماری و افزایش خطر شیوع

بیماری می شود. همچنین، در مواردی نظیر پرداخت هزینه درمان بیماری مهلک یکی از اعضای خانواده

همچون سرطان که مستلزم پرداخت کل درآمد خانوار است، خطر ابتلا به فقر افزایش می یابد؛ دولت چین

از دهه 1990 ، مسئولیت بازسازی سیستم درمانی تعاونی را به صورت اصلاح شده و تغییر یافته بر عهده

معرفی شد. طبق آمارهای (NCMS) گرفته است. در سال 2003 ، طرح جدید درمانی تعاون روستایی

0 میلیارد نفر در چین بیمه شدند که معادل 94 درصد از جمعیت / رسمی، تا پایان سال 2009 ، تعداد 83

روستایی می باشد. این نتیجه، علیرغم مشارکت اختیاری افراد در طرح به دست آمده است. هر چند که در

واقعیت، سطح بالای مشارکت را می توان به این شرح توضیح داد: اعطای یارانه سخاوتمندانه دولت به

٧

به منظور NCMS سیستم و اعمال فشار بر جمعیت روستایی از سوی دولت محلی جهت عضویت در طرح

تحقق اهداف طرح. در عمل، این طرح بیشتر همانند یک طرح اجباری فعالیت می کند.

سیستم پیشین درمان تعاونی، ابتدا از طریق سیستم اقتصاد مشترک روستایی، تامین مالی شده و در سطح

که همچنان به عنوان "سیستم تعاونی" نامیده شده و - NCMS روستا نیز اجرا می شد. در مقایسه، طرح

توسط وزارت بهداشت و درمان اجرا می شود  از طریق حق بیمه کشاورزان و یارانه های سطوح مختلف

دولتی، تامین مالی می شود و از سوی سیستم اقتصاد مشترک نیز حمایت مالی بسیار محدودی دریافت

می کند. صندوق ذخایر سیستم نیز در سطح بخشی، ایجاد و مدیریت می شود. به طور کلی، میزان ارائه

خدمات درمانی صرفاً بر مبنای ارزش و اعتبار وجوه دریافتی تعیین می شود، مگر اینکه دولت نیز یارانه مازاد

پرداخت نماید. کشاورز بیمه شده، سالیانه حداقل به میزان 20 یوآن حق بیمه پرداخت می کرد و از محل

بودجه دولت محلی و مرکزی نیز یارانه پرداخت می شد. به علاوه، شهرداری ها و روستاهایی که در زمینه

حمایت کنند. در این رابطه، مسئولان و NCMS موسسات اقتصادی اشتراکی فعالیت می کنند، باید از

مقامات هر بخش، مسئولیت تنظیم رهنمودهای این حمایت و پشتیبانی را بر عهده دارند. وجوه و ذخایر

برای تامین هزینه درمان سرپایی و بستری بیماری های خاص و مزمن ،URBMI نیز همانند ذخایر NCMS

مورد استفاده قرار می گیرد. دامنه و سطح این خدمات توسط مسئولان و مقامات بخش تعیین می شود.

از محل بودجه مالی محلی و مرکزی از سرانه 20 یوآن در NCMS در طول زمان، یارانه های پرداختی به

سال 2006 به سرانه 40 یوآن درسال 2008 افزایش یافت، و در حال حاضر نیز به میزان 240 یوآن

می باشد. در سال 2012 ، حق بیمه پرداختی سالیانه توسط کشاورزان به میزان 60 یوآن بود. سقف

بازپرداخت جبرانی معادل 8 برابر میانگین درآمد ملی سالیانه است.

(MFA) کمک های مالی درمانی

به همه UEBMI اجرای طرح کمک های مالی درمانی، ضروری به نظر می رسید، زیرا دامنه پوشش طرح

نیز اختیاری است. به علاوه، دامنه پوشش این طرح URBMI گروه های جامعه گسترش نیافته و طرح

کافی نبوده و در سطح بسیار پایینی قرار دارد و برای تامین هزینه های درمانی نیازمند پرداخت های کمکی

رفع MFA قابل توجهی می باشد. انتظار می رود که این تفاوت شکاف موجود در دامنه پوشش توسط طرح

در مناطق شهری و روستایی به مورد اجرا گذاشته شد. بر طبق "تصمیم MFA شود. از سال 2003 ، سیستم

کمیته مرکزی حزب کمونیست چین و شورای دولت در خصوص ارتقاء بیشتر سطح خدمات درمانی

روستایی"، وزارتخانه های مختلف در سال 2003 ، مجلد "دیدگاه های مربوط به اجرای طرح کمک های

درمانی روستایی" را منتشر کردند.

٨

تا پایان سال 2005 ، یک سیستم ملی کمک های درمانی روستایی در سطح ملی، طراحی و برنامه ریزی شد.

افراد نیازمندی که این کمک ها را دریافت می کنند، خانواده کشاورزان فقیر و خانواده های عضو خدمات

"پنج تضمین" هستند. خانواده های عضو خدمات"پنج تضمین"، به خانواده های مناطق روستایی اطلاق

می شود که کمک های ویژه دریافت می کنند. این کمک ها تضمین کننده تامین خوراک، پوشاک، مسکن،

خدمات درمانی و خدمات کفن و دفن می باشند.

افراد نیازمند می توانند برای مشارکت در سیستم درمان تعاونی از ،NCMS در مناطق تحت پوشش طرح

یارانه کمک های مالی بهره مند شوند. این خانواده ها در صورت ابتلا به بیماری های شدید، کمک های مالی

مشارکت ندارند، NCMS درمانی ضروری نیز دریافت می کنند. برای خانواده های نیازمندی که در طرح

کمک های مالی درمانی مستقیم به خدمات و مراقبت های بیمارستانی محدود می شود.

در مناطق شهری، واژه نیازمند به افرادی اطلاق می شود که برای تامین حداقل هزینه زندگی خود

کمک های مالی دریافت می کنند (این حداقل هزینه زندگی معادل میزان درآمد مورد نیاز برای رفع

ضرورت های اجتماعی بوده و معمولاً بسیار کمتر از مبلغ مورد نیاز برای حفظ حداقل سطح معیشت

UEBMI مشارکت ندارند، یا اینکه در طرح UEBMI استاندارد و معین در سطح ملی می باشد) و در طرح

مشارکت دارند اما نمی توانند هزینه های درمانی را تامین کنند و سایر افرادی که در شرایط سخت زندگی

تامین MFA می کنند. در همه موارد مذکور، هزینه های خدمات و مراقبت های بیمارستانی توسط طرح

می شود.

در مناطق شهری و روستایی توسط دولت محلی تنظیم MFA قوانین و مقررات نحوه بازپرداخت هزینه

می شوند که مسئولیت ایجاد، حفظ و نگهداری صندوق ذخایر را بر عهده دارد. در مناطق فقیرتر مرکزی و

هنوز MFA غربی چین، دولت های محلی از حمایت و پشتیبانی دولت مرکزی برخوردار هستند. سیستم

روزهای آغازین خود را طی می کند و با وجود اینکه اهمیت نقش آن کاملاً شناخته شده، اجرای وسیع تر

طرح، صرفاً به صورت تدریجی امکان پذیر است.

تجزیه و تحلیل اصلاحات

با انجام اصلاحات، کیفیت مراقبت ارائه شده توسط سیستم خدمات درمانی چین به سطح پایین تری تنزل

یافته است. سیستم خدمات درمانی جدید، در عمل، صرفاً خطر بیماری های شدید و حاد را پوشش

می دهد. به این مفهوم که هزینه خدمات درمانی پایه و درمان سرپایی باید توسط فرد بیمه شده پرداخت

شود. به علاوه، قوانین مربوط به محدودیت های حداقل و حداکثر بازپرداخت هزینه ها بسیار سخت گیرانه

به طور میانگین، تقریباً حدود 40 درصد از هزینه ها توسط بیمه شده پرداخت UEBMI هستند و در طرح

٩

بیش از 70 درصد می باشد. این امر در مقایسه با خدمات ارائه شده در ،NCMS می شود، این رقم در طرح

دوره سیستم اقتصادی طراحی شده بیانگر کاهش سطح دامنه پوشش است.

شامل یک سیستم حساب اندوخته گذاری انفرادی درمانی است که برای هزینه های درمان UEBMI طرح

سرپایی مورد استفاده قرار می گیرد. این مدل که برگرفته از بیمه مستمری بازنشستگی قانونی می باشد، با

انتقاد ناظران مواجه شده است؛ زیرا نقش یکپارچه و منسجم بیمه اجتماعی چندان مورد توجه قرار نگرفته

4 درصد از کل حقوق بیمه شدگان، به صندوق تضامنی بیمه درمانی پرداخت می شود) و / است (تنها 2

بیمه شدگان باید هزینه قابل توجه بیمه درمانی پایه را پرداخت کنند. به علاوه، هزینه اجرایی برای

حساب های اندوخته گذاری انفرادی درمانی در مقایسه با نرخ پایین حق بیمه پرداختی، به نسبت بالا است،

در حالیکه نرخ سود پرداختی به اندوخته های انفرادی بسیار اندک است. در عوض، می توانند با تایید

نهادهای مسئول، مانده حساب بیمه شدگان انفرادی را برای اهدافی غیر از تامین هزینه های درمانی و جهت

خرید کالا در فروشگاه های ویژه دپارتمان استفاده کنند. این امر یکی از دلایل تاکید بر پیشنهاد خروج از

سیستم حساب های اندوخته گذاری انفرادی درمانی می باشد؛ پیشنهادی که امروزه دولت چین ترجیح

می دهد آن را اجرا نکند.

با در نظر گرفتن اهداف اصلاحات درمانی، دولت چین تنها موفق به تحقق یکی از اهداف شده است که همان

3 درصد تولید ناخالص داخلی در / کاهش بار مالی دولت می باشد. جمع کل مخارج خدمات درمانی از 17

5 درصد تولید ناخالص داخلی درسال 2003 افزایش یافت. هر چند، تنها 17 درصد از / سال 1980 به 62

هزینه ها در سال 2003 از محل بودجه دولت تامین می شد؛ بار تامین افزایش هزینه های درمانی بر عهده

شهروندان گذاشته شد. در حال حاضر، هزینه های درمانی پس از تغذیه و تحصیل در رتبه سوم اهمیت از

انواع هزینه ها و مخارج یک خانواده قرار دارند.

به علت عدم کفایت و نامناسب بودن حمایت های تامین اجتماعی، شهروندان مجبور هستند پول بیشتری را

برای تامین هزینه درمان بیماری و دوره بازنشستگی پس انداز کنند. این امر موجب خنثی کردن روند توسعه

تقاضای داخلی می شود که یکی از مهمترین اهداف دولت چین در دستیابی به رشد اقتصادی پایدار

می باشد. شهروندان، کارشناسان و موسسات پژوهشی رسمی به اتفاق از اصلاحات سیستم درمانی انتقاد

کرده و معتقدند که این اصلاحات کاملاً شکست خورده اند.

خصوصی سازی بیمارستان های دولتی

ارائه خدمات درمانی دولتی به شدت با طراحی سیستم بیمه اجتماعی و مزایا و خدمات آن ارتباط دارد. در

کشور چین، اکثریت پزشکان در بیمارستان کار می کنند و بیمارستان ها در ارائه مراقبت های درمانی، نقش

١٠

محوری و اصلی را ایفا می کنند. به این علت، در تجزیه و تحلیل سیستم خدمات درمانی چین باید به نقش

بیمارستان های دولتی به عنوان مراکز خدماتی مهم توجه کرد.

در سیستم اقتصادی طراحی شده، خدمات درمانی دولتی، بخش جدایی ناپذیر مقوله رفاه اجتماعی به شمار

می رفت که از یارانه دولتی نیز برخوردار بود. به این ترتیب که دولت به منظور تضمین توانایی و استطاعت

مالی کلیه شهروندان جهت برخورداری از خدمات و مراقبت های درمانی، مسئولیت کنترل و نظارت بر بهای

خدمات درمانی و دارو را بر عهده گرفت. قبل از سال 1978 ، بیمارستان ها بیش از 50 درصد از درآمد خود

را از محل بودجه دولتی دریافت می کردند. از سال 1985 به بعد، دولت به منظور کاهش بار بودجه دولتی،

اصلاحات خدمات درمانی را پیشنهاد کرد و فرصت استقلال و خودمختاری بیشتری را برای بیمارستان ها

فراهم کرد که به تحقق میزان قابل توجهی از برنامه خصوصی سازی منتهی شد. از سال 1985 ، سهم

بیشتری از هزینه های درمانی بر عهده بیمارستان ها و شهروندان گذاشته شد. تا پایان دهه 1990 ، یارانه

دولتی تنها 6 درصد از درآمد بیمارستان را تشکیل می داد. دولت همچنین به منظور تامین نیازمندی های

مصارف و مخارج، حق تعیین قیمت خدمات درمانی و دارو را نیز به بیمارستان های دولتی اعطا کرد. در

نتیجه، درآمد حاصل از خدمات و دارو به منبع اصلی درآمد بیمارستان تبدیل شده است.

افزایش استقلال و خود مختاری بیمارستان ها به علاوه حق تعیین قیمت ها، مسیر را برای سوء استفاده از

سیستم هموار کرد، به طوریکه پزشکان بیمارستان، خدمات و داروهای نامناسب و غیر ضروری برای بیماران

تجویز می کردند و در نتیجه، صورت حساب های گران قیمت نیز صادر می شد. هزینه های درمانی در دهه

1990 به شدت افزایش یافت؛ در نتیجه، بسیاری از بیماران قادر به تامین هزینه ها نبودند. به این ترتیب،

بیماران یا از درمان بیماری اجتناب می کردند و یا به علت بار مالی سنگین هزینه های درمانی دچار معضل

فقر می شدند.

یکی از دستاوردهای اصلاح سیستم خدمات درمانی دولتی، توسعه بیمارستان ها در شهرهای بزرگ بود، در

حالیکه مراکز درمانی خدمات درمانی اولیه و پیشگیرانه در مناطق روستایی به علت کمبود حمایت های مالی

دولت، تعطیل شدند. با کاهش دسترسی به چنین خدماتی، بیماری های عفونی و واگیردار در سال های اخیر

، در سال 2003 (SARS) به طور فزاینده ای شیوع یافتند. پس از بحران سندرم تنفسی حاد و شدید

اصلاحات خدمات درمانی زیر سوال رفت و دولت مجبور شد که مسئولیت تامین مالی و حفظ بقای سیستم

خدمات درمانی را بر عهده بگیرد. در نتیجه، پروژه مجموعه جدیدی از اصلاحات معرفی شد.

١١

پروژه های اصلاحی در استان ها

در سال 2001 ، با وجود تحقق خودگردانی مالی بیمارستان های دولتی در سطح ملی، بخش اجرایی سوکیان

اصلاحات بنیادی را برای تسهیلات خدمات درمانی دولتی ،(Jiangsu) در استان جیانگسو (Suqian)

پیشنهاد کرد. پس از اصلاحات مالی سال 1994 که مسئولان شهر، مسئولیت خدمات عمومی نظیر آموزش

و خدمات درمانی را بر عهده گرفته و موفق به تامین مالی آنها نشدند، سوکیان با مشکلات مالی مواجه شد.

در نتیجه، دولت محلی تصمیم گرفت پرداخت یارانه به بیمارستان دولتی را متوقف نکند، بلکه بیمارستان ها

را بفروشد. تا سال 2006 ، تعداد 134 مورد از 135 بیمارستان، توسط دولت فروخته شد. درآمد حاصله برای

تامین مالی مراکز درمانی دولتی و بیمه درمانی پایه مورد استفاده قرار گرفت.

اصلاحات سوکیان موجب شد که مذاکرات جدی کارشناسان آغاز شود. خانم لی لینگ - اقتصاددان مشهور و

گروه پژوهشی او، پس از بررسی اصلاحات سوکیان با انتشار گزارشی، تجاری سازی و خصوصی سازی

خدمات درمانی را مورد انتقاد قرار داده و اعلام کردند که در این فرایند نه تنها هیچ نوع کاهش هزینه ای در

خدمات درمانی صورت نگرفت و سطح خدمات درمانی دولتی نیز ارتقاء نیافت، بلکه فقدان کامل مکانیسم

کنترل قیمت برای بیمارستان ها به افزایش نامحدود قیمت ها منجر شد. همچنین خانم لینگ معتقد بود که

مشکلات مالی دولت های محلی باید از طریق بازتوزیع بین سطوح اجرایی محلی و مرکزی رفع شود؛ به این

ترتیب، دولت نیز ناگزیر به پذیرش مسئولیت بیشتری در زمینه خدمات درمانی خواهد بود.

بالعکس، یکی از اقتصاددانان لیبرال، اصلاحات سوکیان را مثبت ارزیابی کرد و معتقد بود که هر چند،

شهروندان همچنان بار سنگین هزینه های درمانی را تحمل می کنند، اما در عوض، این بارسنگین بر دوش

دولت و به ویژه مسئولان نیست. به عقیده این اقتصاددان، دولت نباید در این موضوع مداخله نماید، اما باید

امکان رقابت آزاد در میان بیمارستان ها را میسر کند.

پس از انتشار " اطلاعیه کمیته مرکزی و حزب کمونیست چین و شورای دولت در خصوص تشدید اصلاحات

خدمات درمانی" در سال 2009 ، مذاکرات مربوط به اصلاحات سوکیان، پایان یافت. در این اطلاعیه،

مسئولیت دولت در زمینه خدمات درمانی و ویژگی آن به عنوان یک کالای دولتی مشترک مورد تاکید قرار

گرفت و تجاری سازی و خصوصی سازی کامل بیمارستان های دولتی از دستور کار خارج شد. درسال

مورد بحث و بررسی قرار (Shenmu Model) 2009 ، مدل مقابل اصلاحات سوکیان به عنوان مدل شنمو

گرفت  الگویی که به موضوعات مرتبط با عدم رضایت شهروندان از سیستم خدمات درمانی و هزینه های

بالای درمانی و به ویژه سطوح پایین خدمات می پردازد. در شنمو که یکی از بخش های استان شانکسی

می باشد، از سال 2009 سطوح خدمات و مراقبت های درمانی به طور چشمگیری افزایش یافته (Shanxi)

١٢

است تا اندازه ای که هم اکنون شهروندان شنمو از یک سیستم خدمات درمانی رایگان مبتنی بر بودجه

دولتی برخوردار هستند. شنمو بر خلاف سوکیان، یک منطقه ثروتمند است و دولت محلی می تواند تامین

هزینه خدمات درمانی را بر عهده گرفته و درمان دولتی را در اولویت قرار دهد.

"اقدامات اجرایی بخش شنمو برای خدمات درمانی رایگان" در سال 2009 ، حاکی از آن است که کلیه

شهروندان رسمی ساکن شنمو می توانند به خدمات درمانی رایگان دسترسی داشته باشند، مشروط بر اینکه

در طرح بیمه درمانی مشارکت نموده و حق بیمه پرداخت کنند. یک فرد ساکن در این بخش برای

هزینه های درمانی سرپایی هر سال یارانه ای به میزان 100 یوآن دریافت می کند. برای درمان بستری،

سقف بازپرداخت هزینه ها به 300،000 یوآن در سال افزایش یافت. حداقل بازپرداخت هزینه برای درمان

بستری در بیمارستان های شهری به میزان 200 یوآن و در بیمارستان های بخشی به میزان 400 یوآن

می باشد.

وزارت بهداشت و درمان و وزارت امور غیر نظامیان، 12 ماه اول تجربه شنمو را بسیار مثبت ارزیابی کردند.

طبق اظهارات وزیر بهداشت، حدود 20 درصد از کلیه بخش ها در کشور چین می توانستند هزینه اصلاحات

مشابه را تقبل کنند. سایرکارشناسان معتقدند که این مدل بسیار آرمانگرایانه و غیر عملی است. هر چند، در

صورتی که این خط مشی درسطح ملی توسعه یابد، هنوز مشخص نیست که مناطق فقیرتر چگونه می توانند

خدمات درمانی رایگان را تامین مالی کنند. در مجموع، مدل شنمو توسعه نیافت.

به مورد اجرا گذاشته شد. در (Anhui) در سال 2009 ، اصلاحات سیستم خدمات درمانی در استان آنهویی

این استان، مقرر شده بود که تامین مالی مراکز درمانی- تسهیلات مراقبت های درمانی اولیه- بر عهده دولت

باشد و بازار دارویی نیز به شدت تحت کنترل و نظارت دولت قرار داشت. اصلاحات در استان آنهویی که یکی

از استان های فقیر در ناحیه مرکزی چین می باشد، با تاخیر اجرا شد و نقاط ضعف اصلاحات پیشین نیز به

طور قابل توجهی آشکار شد. اصلاح خدمات درمانی را می توانیم تا نوامبر 2009 پیگیری کنیم، در این

تاریخ، دولت استانی " دیدگاه های اولیه در خصوص پروژه اصلاحات جامع سیستم دارو و خدمات درمانی

پایه" را تصویب کرد. در این سیستم بیمه اجتماعی، قیمت اقلام دارویی توسط دولت تعیین شده و در

52 درصدی است که در سطح ملی پرداخت می شود. / سراسر استان اعلام می شود. قیمت دارو به میزان 8

در حالیکه این سیاست مورد اعتراض صنعت دارو قرار گرفته و به عنوان بازگشت به سیستم اقتصادی

طراحی شده تلقی می شود، محصولات دارویی برای شهروندان قابل تهیه شده و پرداخت های تکمیلی نیز به

عنوان بخشی از سیستم بیمه اجتماعی همچنان با محدودیت هایی باقی مانده اند. به علاوه، تسهیلات

درمانی نظیر مراکز خدمات درمانی در مناطق روستایی و شهری و بیمارستان های دولتی توسط دولت،

١٣

تامین مالی می شوند و به درآمد حاصل از فروش دارو متکی نیستند. بطور کلی، درمان بیماری های

غیرمزمن را باید در مراکز درمانی جستجو کرد و بیمارستان ها به موارد حادتر می پردازند و درمان

توانبخشی نیز باید در منزل انجام شود. در مجموع، سهم افراد بیمه شده در پرداخت هزینه درمانی و

11 درصد کل هزینه کاهش یافته است. مدل اصلاحات آنهویی به عنوان یک الگوی نمونه / بیمارستان به 47

انتخاب شده و درسطح ملی اجرا خواهد شد.

امروزه این تجربیات نشان می دهد که صرفاً اصلاحات جامع در زمینه بازار دارویی، مقررات بیمه اجتماعی و

خدمات درمانی دولتی می توانند نقاط ضعف آشکار موجود در خدمات درمانی چین را رفع کند.

گرایشات خط مشی سلامت و درمان در چین

افزایش سطح نارضایتی در بین افراد جامعه توام با ارائه خدمات درمانی غیر مکفی و نامناسب موجب شد که

دولت، دستاوردهای خط مشی اجتماعی را به عنوان یکی از مهمترین اهداف سیاسی مندرج در "ششمین

جلسه از شانزدهمین کمیته مرکزی حزب کمونیست چین در سال 2006 " ارتقاء دهد. با هدف ایجاد یک

"جامعه سوسیالیست هماهنگ "یک سیستم جامع تامین اجتماعی تا سال 2020 ایجاد می شود. این کار

طبق "تصمیم کمیته مرکزی حزب کمونیست چین در خصوص برخی پرسش های مهم در زمینه ساختار

بندی جامعه سوسیالیست هماهنگ" تنظیم و طراحی شد: "هر فرد از یک سطح معیشت پایه برخوردار

می شود، هر فرد از خدمات درمانی پایه برخوردار می شود". از سال 2006 ، به منظور دستیابی به این هدف،

حمایت های مالی دولتی بیشتری به خدمات عمومی اختصاص یافته است. علاوه بر این، در پنجمین جلسه

از شانزدهمین کمیته مرکزی حزب کمونیست چین، تصمیمی مبنی بر حمایت از افزایش تقاضای داخلی

اتخاذ شد. در این رابطه، یک سیستم توسعه یافته تامین اجتماعی به عنوان روشی برای توانمندسازی

شهروندان در مصرف بیشتر کالاهای مصرفی درنظر گرفته می شود.

افزایش انتقاد از سیستم خدمات درمانی، دولت را به ابداع اصلاحات جدید مجبور کرد. درسال 2006 ، یک

گروه هماهنگی اصلاح خدمات درمانی تشکیل شد که 16 وزارتخانه و کمیسیون از شورای دولت نیز در آن

حضور داشتند. کمیسیون دولتی توسعه و اصلاحات و وزارت بهداشت و درمان، طرح این اصلاحات را آماده

کردند.

در پایان سال 2007 ، شورای دولت، دستورالعمل اصلاحات جدید خدمات درمانی را طی گزارشی به کمیته

دائم کنگره ملی خلق ارائه کرد. هر چند، به علت برخی از اختلاف نظرها، کمیته مرکزی حزب کمونیست و

شورای دولت، طرح اصلاحات را تا مارس 2009 تصویب نکردند. این دستورالعمل، بهترین راهکارها را در

اختیار دولت های محلی می گذارد و بسیاری از استان ها نیز پروژه های خدمات درمانی خود را آغاز

١٤

کرده اند. هر چند، با اصلاحات متفاوتی که در استان های مختلف و حتی برخی شهرها صورت گرفته،

دستاورد حاصله چندان واضح و شفاف نیست.

اجماع و توافق نظر در خصوص افزایش مسئولیت دولت

جامعه شناسان چین بر این نکته توافق دارند که دولت از ظرفیت پذیرش مسئولیت مالی خدمات درمانی

ملی برخوردار است. اصول راهبری بازنگری اصلاحات خدمات درمانی که توسط حزب کمونیست چین در

تصمیم طراحی جامعه سوسیالیست هماهنگ، طراحی و تنظیم شده اند، حاکی از آن است که:

"ویژگی سیستم بهداشت و درمان دولتی به عنوان یک کالای دولتی باید حفظ شود؛ مسئولیت دولت باید

افزایش یابد."

اهداف اصلاح خدمات درمانی عبارتند از: ایجاد یک سیستم درمانی پایه و تضمین خدمات درمانی اثربخش و

قابل خریداری برای شهروندان. طبق تصمیم سال 2006 ، سیستم خدمات درمانی باید مواردی از قبیل بیمه

بیمه درمانی ،(NCMS) طرح درمانی جدید تعاون روستایی ،(UEBMI) درمانی پایه برای کارکنان شهری

را شامل شود. به علاوه، اصلاحات باید (MFA) و کمک های مالی درمانی ،(URBMI) پایه برای شهرنشینان

همچنین متغیرهای میانجی خدمات درمانی دولتی از قبیل پیشگیری از بیماری، درمان بیماری های عفونی

و واگیردار، حفظ بهداشت و ارائه خدمات و مراقبت های درمانی به مادران و کودکان را نیز پوشش دهد. بر

این اساس، دولت در حال ایجاد یک شبکه تسهیلات درمانی دولتی است، به طوریکه مسئولیت هماهنگی و

اجرای کلیه تسهیلات درمانی بر عهده مسئولان محلی بهداشت و درمان خواهد بود. همچنین دولت باید

قیمت داروهای ضروری را تعیین کرده و قابلیت تهیه و تامین اقلام دارویی را تضمین کند. در آینده نیز

تسهیلات درمانی دولتی دیگر مجاز به کسب درآمد از محل فروش اقلام دارویی نخواهند بود. طبق قطعنامه

حزب کمونیست چین و دولت ملی ازسال 2009 ، دولت ها در همه سطوح، مسئولیت تامین مالی تسهیلات

درمانی و خدمات درمانی دولتی و پرداخت یارانه به خدمات درمانی و بیمارستان های دولتی را بر عهده

دارند. در اطلاعیه سال 2009 ، سیستم خدمات درمانی برای اولین بار به عنوان "کالای دولتی برای همه

شهروندان" نامیده شد. امروزه، این امر به عنوان مهمترین گام در اصلاح خدمات درمانی لحاظ می شود، زیرا

در گذشته، محور تمرکز بر کاهش هزینه خدمات درمانی معطوف شده بود.

عدم توافق درخصوص مدل تامین مالی خدمات درمانی

نشست ها و مذاکرات در کشور چین به سوی توجه و تمرکز بیشتر و دقیق تر بر نحوه توزیع هزینه های

خدمات درمانی هدایت شده اند. در واقع، چگونگی توزیع هزینه ها بین دولت، جامعه و شهروندان، یک

١٥

موضوع مهم به شمار می رود. استفاده از کدام مدل تامین مالی خدمات درمانی، موضوع دیگر مورد بحث

می باشد: آیا سیستم خدمات درمانی باید از طریق ذخایر وجوه مالیاتی، تامین مالی شود یا توسط بیمه

اجتماعی مبتنی بر حق بیمه؟ هنوز دولت چین، تصمیم قطعی و شفافی در خصوص انتخاب این رویکردها

اتخاذ نکرده و در جستجوی یک راه حل و زمینه مشترک می باشد. هر چند که این رویکرد موجب ایجاد

تردید نسبت به خط مشی خدمات درمانی می شود.

به عقیده سرپرست گروه مرکز پژوهش و توسعه شورای دولت، یک سیستم خدمات درمانی پایه متشکل از

بیمه درمانی و کمک های درمانی باید به سیستم فعلی خدمات درمانی معرفی شود. این سیستم جدید را

می توانیم از محل وجوه ذخایر مالیاتی دولت، تامین مالی کنیم.

بیماری های عمومی در مراکز درمانی دولتی به صورت رایگان، درمان می شوند. بیمه درمانی اجتماعی نیز

برای درمان بیماری های شدید یا دارای هزینه سنگین فاقد پوشش سیستم درمانی پایه، مورد استفاده قرار

می گیرد، هر دو سیستم به صورت تکمیلی هستند.

به عقیده گروه پژوهشی شورای دولت، به علت سطوح بالای اختلاف درآمد و سطوح بالای فقر، به ویژه در

میان روستائیان و در مناطق کمتر توسعه یافته، ایجاد یک سیستم خدمات درمانی پایه دارای مزیت های

فراوانی خواهد بود. افراد کم درآمد فاقد ابزار مالی لازم جهت مشارکت در بیمه درمانی هستند. دولت

می توانست این مشکل را از طریق پرداخت یارانه دولتی و کمک های درمانی، برطرف کند. هر چند،

هزینه های اجرایی درمناطق محروم روستایی بسیار بالا بود. به علاوه، با توجه به ساختار سازمانی فعلی و

اجرائیات سیستم بیمه درمانی، سیستم برای عملکرد اثربخش با مشکلات شدیدی مواجه می شد.

معرفی سیستم خدمات درمانی مبتنی بر وجوه ذخایر مالیاتی به عنوان "بازگشت به سنت چینی مسئولیت

دولت"، تحت سیستم اقتصادی طراحی شده، مسئولیت تامین اجتماعی کارکنان بر عهده دولت بود. به طور

کلی، این طرح، شبیه سیستم درمان ملی انگلیس است و سنت سوسیالیست با تجربیات اروپایی را با تاثیرات

لیبرال تلفیق می کند، در نتیجه، این مدل می تواند پایه و مبنای رسیدن به یک اجماع و توافق نظر را

تشکیل دهد.

در متن پیش نویس طرح ارائه شده توسط وزارت بهداشت و درمان، چشم انداز یک "سیستم خدمات درمانی

سه -پایه" پیشنهاد شده است که مفاهیم مطرح شده توسط گروه پژوهشی شورای دولت را به طور وسیعی

منعکس می کند. در پایه اول، برخورداری کلیه شهروندان از خدمات درمانی پایه از طریق خدمات درمانی

استاندارد مبتنی بر وجوه ذخایر مالیاتی، تضمین شده است. در پایه دوم، بیمه درمان اجباری برای

بیماری های حاد و شدید، ارائه می شود. این پایه که برای کارکنان، طراحی شده به طور مشترک توسط

١٦

کارکنان و کارفرمایان، تامین مالی می شود و اعضای خانواده کارکنان بیمه شده را نیز تحت پوشش قرار

می دهد. پایه سوم نیز متشکل از بیمه درمانی تکمیلی تجاری می باشد.

بسیاری از کارشناسان، مدل خدمات درمانی پایه مبتنی بر وجوه ذخایر مالیاتی را ترجیح می دهند. بالعکس،

آقای گوسین به منظور تحقق هدف خدمات درمانی جامع، یک سیستم بیمه درمانی اجتماعی را پیشنهاد

می دهد که در کشور چین به عنوان "مدل آلمانی" نامیده می شود. بر خلاف هزینه های ایجاد یک سیستم

تامین اجتماعی جدید، می توان از طریق ارتقاء سطح سیستم بیمه درمانی موجود، هزینه های انتقالی

اصلاحات خدمات درمانی را به شدت کاهش داد. برطبق طرح اصلاحات گوسین، این اقدامات باید اجرایی

شوند: در طرح های متفاوت بیمه درمانی می توان با استفاده از یارانه دولتی بیشتر و تبدیل سیستم های

اختیاری به سیستم اجباری، سطوح دامنه پوشش را گسترش داد؛ مزایای بیمه درمانی نه تنها باید درمان

بیماری های شدید و حاد، بلکه درمان بیماری های عمومی را نیز تحت پوشش قرار دهند؛ هزینه ها و مخارج

درمانی باید تا سقف 70 تا 80 درصد از هزینه های پرداختی از طریق بیمه اجتماعی بازپرداخت شود.

وزارت منابع انسانی و تامین اجتماعی به سوی اجرای مدل بیمه اجتماعی پیش می رود که حداکثر جمعیت

شهروندان را تا حد امکان تحت پوشش قرار می دهد. موسسه پژوهشی تامین اجتماعی، منازعاتی را

درخصوص عدم توانایی دولت در تامین مالی سیستم خدمات درمانی پایه مبتنی بر وجوه ذخایر مالیاتی

گزارش می کند. با وجود چنین سیستمی، بار مالی سنگین وارده بر دولت و خطر نارضایتی شهروندان از

کیفیت خدمات درمانی، موجب مواجهه مستقیم میان دولت و شهروندان می شود. با معرفی یک سیستم

حزب سوم به عنوان یک عامل بیمه اجتماعی می توان از وقوع چنین پیامدهایی پیشگیری کرد.

ثبات اجتماعی، مهمترین اولویت حزب کمونیست و دولت چین به شمار می رود. درسال 2008 ، راه اندازی و

مورد تاکید قرار گرفت و دولت نیز تامین مالی آنها را سرعت بخشید. NCMS و URBMI اجرای طرح های

همچنین اقدامات خط مشی نیز با هدف گسترش دامنه پوشش خدمات درمانی پایه به 90 درصد از کل

جامعه به مورد اجرا گذاشته شدند.

ملاحظات نهایی

خط مشی فعلی دولت مرکزی چین بر ارزش انسجام و یکپارچگی تاکید می کند و خدمات درمانی را به

عنوان یک کالای عمومی و ضروری جهت تضمین رفاه عمومی لحاظ می کند. از این پس، بیمارستان های

دولتی، مجاز به کسب منفعت از محل فروش اقلام دارویی نخواهند بود و کسری مالی بیمارستان از طریق

یارانه های دولتی تامین خواهد شد. این اقدامات جدید نشان می دهد که پس از گذشت سه دهه از تجاری

سازی و خصوصی سازی خدمات درمانی، الگوی خط مشی درمانی در حال تغییر است.

١٧

یارانه های دولتی برای بیمارستان های دولتی و سطوح مزایای بیمه درمانی به طور قابل توجهی افزایش

یافته تا هزینه های فردی دسترسی به خدمات درمانی کاهش یابد. از سال 2009 تا 2011 ، دولت مبلغی

معادل 850 میلیارد یوآن برای سیستم خدمات درمانی صرف کرد (شامل 332 میلیارد یوآن توسط دولت

به سرانه URBMI و NCMS 2 آن به افراد نیازمند اختصاص یافت. درسال 2012 ، یارانه طرح / مرکزی) که 3

240 یوآن افزایش یافت. بدیهی است که دولت، مسئولیت بیشتری را بر عهده گرفته و در حال روبرو شدن

با تعهدات خود می باشد.

هر چند در همان زمان، اقتصاد بازار در حال توسعه بوده و رقابت آزاد نیز در حال وارد شدن به سیستم

دارویی است. به منظور تسلط و نفوذ شدیدتر بر کنترل قیمت ها، اقلام دارویی می بایست به طور متمرکز

تهیه و توزیع می شدند. با این وجود، تولید کنندگان دارو به عنوان "برندگان" اصلاحات شناخته شدند و

سیاست تهیه اقلام دارویی به طور متمرکز که با مقاومت شدید مواجه شده بود، سقوط کرد. در عوض، رقابت

قیمت برای برخی از داروهای ضروری مجاز بوده و نقش دولت به عنوان مشاور تعیین قیمت، محدود شده

است. در اصل، اصلاحات بازار دارو متوقف شده است: نتیجه ای که حاصل نفوذ گروه های ذینفع و تاثیر گذار

بر روند تصمیم گیری سیاسی از جمله اعمال نفوذ صنعت دارو در سیاست چین می باشد. این امر با وجود

خشم و عصبانیت روز افزون شهروندان از گرانی قیمت دارو اتفاق افتاد، خشم و عصبانیتی که گاهی اوقات

پزشکان و کارکنان پرسنل را نیز آماج حمله قرار می داد. در پایان، باید یک راه حل سازشی و مصالحه آمیز

را اتخاذ کنیم.

در مجموع، اصلاحات فعلی در جهت تنظیم مجدد ساختار سیستم خدمات درمانی اجرا نمی شوند، بلکه

بیشتر به عنوان یک طرح پیشرفت و بهبود کوتاه  مدت به شمار می روند. در حال حاضر، با وجود

پیشنهادات و مدل های مختلف نظیر مدل شنمو، سوکیان و آنهویی، هیچ نوع توافق نظر و اجماعی در

خصوص انتخاب مدل تامین مالی وجود ندارد. در طرح اصلاحات، طبق پیشنهاد ناظران مختلف، لغو

به تصویب نرسید. هر چند که بازپرداخت ،UEBMI حساب های اندوخته گذاری انفرادی درمانی طرح

هزینه در قانون بیمه اجتماعی مصوب و از اول جولای 2011 به مورد اجرا گذاشته شد. طبق شواهد و

مدارک مثبت از پروژه های آزمایشی متعدد در استان های مختلف، هم اکنون فرایند تنظیم و صدور

مستقیم صورتحساب در قانون بیمه اجتماعی لحاظ شده است. صورتحساب هزینه های خدمات درمانی که

بر عهده صندوق ذخایر بیمه درمانی پایه می باشد، به طور مستقیم میان نهاد بیمه اجتماعی و داروخانه یا

مرکز درمانی مربوطه، تنظیم و صادر می شود. اجرای فرایند تنظیم و صدور مستقیم صورتحساب باید در بین

استان ها نیز امکان پذیر شود.

١٨

با توجه به تامین مالی شدید از سوی دولت مرکزی، پیش بینی می شود که هدف ارتقاء سطح سیستم

خدمات درمانی در آینده ای نزدیک محقق خواهد شد. هر چند، توسعه پایدار سیستم خدمات درمانی تنها از

طریق حمایت مالی تضمین نمی شود و این امر مستلزم بهره مندی از یک زیر ساخت تئوریک و طرح جامع

اصلاحات می باشد. در حال حاضر، دولت مرکزی در حال مستندسازی طرح اصلاحات است. توزیع مالی

میان دولت های محلی و مرکزی نیازمند وضوح و شفافیت بیشتر می باشد. به علاوه، انطباق با واقعیت

موجود در جامعه چین و تامین نیازها و انتظارات مردم، نیازمند وجود یک الگوی بیمه درمانی پایه می باشد

که هم اکنون دارای تجربیات و مدل های ویژه بسیاری می باشد. شرایط فعلی موجب کاهش وضوح و

شفافیت برای شهروندان شده و قادر به اعتماد سازی نیست، بالاخره اینکه قوانین و مقررات باید با لحاظ

کردن اصل نظارت و کنترل بر تهیه و تامین دارو و خدمات درمانی، تنظیم شود. این اصول نه تنها

براصلاحات خدمات درمانی تاثیر می گذارند، بلکه بر سایر اصلاحات سیستم تامین مالی و توسعه اقتصاد بازار

سوسیالیست نیز موثر واقع می شوند. چنانچه دراین حوزه ها هیچ نوع تغییری ایجاد نشود، اصلاحات خدمات

درمانی محکوم به شکست خواهد بود. اصلاحات اقتصادی موجب افزایش و رشد نابرابری و بی عدالتی شده

که با اجرای خصوصی سازی خدمات درمانی تشدید شده است. تاثیر گذاری متقابل و خنثی کردن تاثیر این

شرایط برای دولت تا چند سال آینده همچنان به صورت یک چالش باقی خواهند ماند.

به طور کلی، درجه بالای تمرکز زدایی از سیستم خدمات درمانی چین، اختلاف بین سیستم خدمات درمانی

شهری و روستایی را افزایش داده است.

به علاوه، با وجود بسیاری از پروژه های آزمایشی که به طور مستقل و قراردادی اجرا شده اند، سیستم

خدمات درمانی دچار کمبود یک مفهوم بنیادی می باشد. چنین شرایطی به بروز بی عدالتی اجتماعی منجر

شده اند؛ به طوریکه برخی از شهروندان، خدمات درمانی رایگان دریافت می کنند و برخی دیگر باید

هزینه ها را به طور کامل پرداخت کنند. این امر به ایجاد چشم اندازی منتهی می شود که خدمات درمانی

باید به عنوان یک کالای دولتی در دسترس همگان قرار گیرد. در این رابطه، رفع تفاوت و تبعیض میان

جمعیت شهری و روستایی یک گام محکم و اساسی می باشد. به علاوه، وضع قوانین ملی قاطع تر در زمینه

خدمات درمانی برای به حداقل رساندن تفاوت ها، ایجاد شفافیت و جلب اعتماد عمومی به سیستم مورد نیاز

است.

مذاکرات رایج کشورهای در حال توسعه در زمینه اصلاحات سیستم درمانی بر دسترسی به خدمات درمانی با

، قیمت های قابل پرداخت و همچنین کاهش فشار بار بودجه دولت متمرکز شده است. در دهه 1990

بسیاری از کشورها به دنبال خصوصی سازی خدمات درمانی بودند. هر چند، در سال های اخیر ثابت شده

است که این اصلاحات چندان کاربردی و قابل اجرا نیستند- به طوریکه بخش هایی از جامعه در برابر خطر

بیماری از حمایت های اجتماعی محروم مانده اند. در جستجوی بهترین راه حل، گزینه های مختلفی در

١٩

مشخصات مقاله :

عنوان : سیستم خدمات درمانی جمهوری خلق چین: حد فاصل خصوصی سازی و خدمات درمانی دولتی

The health care system of the People's Republic of China: Between privatization and

public health care

تاریخ انتشار: بهمن 1392

اداره کل امور بین الملل

استفاده از مطالب فقط با ذکر ماخذ مجاز می باشد.

زمینه اجتماعی، خدمات درمانی پیشگیرانه مبتنی بر وجوه ذخایر مالیاتی و سیستم خدمات درمانی

خصوصی وجود دارد. برخی از کارشناسان، مدل های مبتنی بر وجوه ذخایر مالیاتی را ترجیح می دهند. هر

چند این مدل صرفاً تا حدودی در کشورهای ثروتمند قابل اجرا می باشد، زیرا سیستم مالیات ملی توسعه

نیافته و مجموع مالیات وصولی در سطح بسیار پایینی قرار دارد. بنابراین، به نظر می رسد که اتخاذ

رویکردهای کثرت گرایانه، امیدوار کننده تر باشد. در برخی از کشورها سیستم های مزایای نقدی تامین

اجتماعی ایجاد شدند که سیستم بیمه اجتماعی و سیستم مبتنی بر ذخایر وجوه مالیاتی را با یکدیگر ترکیب

کردند. با توجه به پیشینه و سوابق موجود، کشورهای مختلف به منظور بیمه کردن افراد در برابر خطر

بیماری معمولاً از سیستم بیمه اجتماعی یا یک مدل حمایتی خدمات درمانی مبتنی بر وجوه ذخایر مالیاتی

استفاده می کنند. به این مفهوم که ترکیب نظام بیسمارکی و نظام بوریج، صورت نگرفته بود. چنانچه از این

منظر به کشور چین بنگریم، سیستم خدمات درمانی که در این کشور توسعه یافته است، می تواند به عنوان

الگوی تنظیم رویکرد برای سایر کشورهای ثروتمند در نظر گرفته شود، با این فرض که ترکیبی از هر دو

مدل می تواند مضرات و معایب موجود را جبران کند.__